История болезни описторхоз хроническая фаза

Новосибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней

Зав. каф: профессор Краснова Е.И.

Преподаватель: асс. Верейкина О.А.

Клинический диагноз: Описторхоз, острая фаза, среднетяжелая форма, гепатохолангитический вариант

Новосибирск, 2013 г.

Возраст – 22 года.

Место работы, должность –.

Дата поступления – 26.03.13.

Диагноз при поступлении в клинику – Острый описторхоз.

основное заболевание – Описторхоз, острая фаза, среднетяжелая форма, гепатохолангитический вариант.

Жалобы при поступлении

При поступлении больной предъявлял жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,2 градусов, боли в мышцах, дискомфорт в правом подреберье.

Жалобы на момент курации

Дискомфорт в правом подреберье.

Считает себя больным в течении месяца, отмечает с 22.03.2013 повышение температуры тела до 37,1°С, боли в мышцах, дискомфорт в правом подреберье, общая слабость.

__________обратился в Городскую Инфекционную Клиническую Больницу № 1 с жалобами на боли в мышцах, дискомфорт в правом подреберье, общая слабость

В отделении находится с 26.03.2013 с целью установления диагноза и выбора тактики лечения.

Возникновение данного заболевания больной связывает с употреблением копченой рыбы (карася), за две недели до заболевания.

Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных не держит.

Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Трансфузии плазмы и форменных элементов крови не проводилось. В своем окружении инфекционных больных не отмечает. Контактов с животными не имел. За пределы города выезжал с 08.02.2013 по 23.02.2013 года в Томскую область.

Родился и вырос в п. ***** вторым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Условия питания и проживания в детстве удовлетворительные. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. На данный момент работает сварщиком.

Перенесённые заболевания: хронический тонзиллит (с 16 лет). Перенесённые инфекционные заболевания: ОРВИ (около 1 раза в год), внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония (2009г.), ангины (в июне 2011года), псевдотуберкулез (2011г). Операций не было. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Привычных интоксикаций нет. Наследственность не отягощена.

Данные объективного осмотра:

Телосложение: пропорциональное, конституция нормостеническая.

Вес: 67 кг, рост: 163 см

Кожные покровы: телесного цвета, умеренной влажности, тургор кожи сохранен, патологической сыпи нет.

Развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышечных впадинах, по мужскому типу.

Ногти: округлой формы.

Подкожно жировая клетчатка развита: умеренно.

Нос: прямой формы, слизистая без изменений.

Полость рта: без запаха, без пигментации. Кровоизлияний, пятен Бельского-Филатова-Коплика нет. Язык влажный, обложен белым налетом по центру.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Костно-мышечная мышечная система развита достаточно, болезненность мышц при пальпации отсутствует.

Периферические отеки отсутствуют.

Система органов дыхания

Грудная клетка конической формы, обе половины симметричные. Тип дыхания смешанный, грудная клетка активно участвует в акте дыхания. ЧДД – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная, голосовое дрожание с обеих сторон сохранено.

При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон определяется ясный, легочный звук.

Границы легких в пределах нормы.

При аускультации легких с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, проводится во всех отделах, хрипов нет, дополнительных дыхательных шумов нет. Бронхофония сохранена и одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок при осмотре определяется в 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно- ключичной линии, сердечный толчок и другие патологические пульсации не определяются.

Пальпация: верхушечный толчок расположен в 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней площади, умеренной высоты и силы, не резистентный.

На 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Левый край грудины

На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, 70 в минуту. Дополнительных тонов, раздвоения, расщепления, патологических ритмов нет. Шумы не выслушиваются

АД 120/80 мм рт ст. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, полный, мягкий, 70 в минуту, средней величины, дефицита пульса нет.

Система органов пищеварения

Язык: обычная форма, средней величины, влажный, обложен белым налетом по центру, характер и выраженность сосочков умеренная.

При осмотре живот не увеличен, правильной формы и конфигурации, симметричный. Объемных образований, расхождения прямых мышц живота визуально не определяется. Пупок втянут. Подкожная венозная сеть не видна.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Объемных образований, грыжевых ворот не определяется. Симптом Щеткина Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см. Ее нижний край острый, эластичный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову 11х9х8

Размеры селезенки по Курлову 12/6 см.

Симптомов наличия свободой жидкости в брюшной полости нет.

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена. Форма глазных щелей обычная, экзофтальма нет.

Сознание ясное. Расстройства речи, памяти нет. Координация движений нормальная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены.

Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для острого описторхоза, то есть эозинофилия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, АЛТ,АСТ. Обязателен показатель билирубина, щелочной фосфатазы, Тимолова проба.

Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

ИФА на описторхоз и трихинеллез.

Результаты проведенных лабораторных анализов:

2. Б/х крови(03.04.13)

АЛТ/АСТ – 111/ 90 u/l

Щел.фосфатаза – 259 u/l

Мочевина- 6,2 mmol/l

Глюкоза- 4,7 mmol/l

Эпит. Пл. – 1-2 в п/зр

4. Кал на яйца глист(29.03.13)

Ритм синусовая брадикардия с ЧСС 58 уд.в минуту. Нарушение процессов реполяризации по нижней стенке. ЭКГ динамика.

ИФА на описторхоз и трихинеллез (02.04.13)

На основании жалоб боли в мышцах, повышение температуры тела 37,1º С, дискомфорт в правом подреберье, общая слабость.

На основании анамнеза заболевания: Считает себя больным в течении месяца, отмечает с 22.03.2013 повышение температуры тела до 37,1 º С, боли в мышцах, дискомфорт в правом подреберье, общая слабость.

На основании эпидемиологического статуса: Возникновение данного заболевания больной связывает с употреблением копченой рыбы (карася), за две недели до заболевания.

На основании данных лабораторных исследований: ОАК- лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренная СОЭ.Б/х крови- повышение АЛТ/АСТ, ГГТ. Тимоловая проба повышена.

«Описторхоз, острая фаза, среднетяжелая форма, гепатохолангитический вариант»

Описторхоз, как и многие другие гельминтозы, отличается полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием ярких специфических признаков инвазии, поэтому необходимо проводить дифференциальный диагноз с целым рядом заболеваний.

В острой стадии инвазии описторхоз следует дифференцировать с трихинеллезом, вирусным гепатитом, другими трематодозами, аллергозами другой этиологии.

Основными симптомами, отличающими описторхоз от вирусного гепатита, являются острое начало, обычно без продромального периода, длительная высокая лихорадка, короткий период слабовыраженной желтухи, боли в правом подреберье и лейкемоидно-эозинофильная реакция.

При фасциолезе отмечается большая выраженность абдоминальных болей, поражение билиарной системы с самого начала, частые поражения сердечно-сосудистой системы.

-обильное питье морсов, соков до 2-3 литров в сутки

супрастин 25 мг 2 раза в день после еды

4.Карсил по 1 таб 3 раза в день.

5.Аллохол по 1 таб 3 раза в день

6.Дренаж с сернокислой магнезией

05.04.13 г. АД 120/70. PS 72 в минуту, ЧДД 16 в минуту, t-N. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренную тяжесть в правом подреберье. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые умеренно розовые, чистые, умеренной влажности, язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца ритмичны, ясные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +2 см по краю реберной дуги. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

08.04.13 г. АД 120/80. PS 76 в минуту, ЧДД 16 в минуту, t-N. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые умеренно розовые, чистые, умеренной влажности, язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца ритмичны, ясные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный Печень +2 см по краю реберной дуги. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

09.04.13 г. АД 120/80. PS 77 в минуту, ЧДД 17 в минуту, t-N. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые умеренно розовые, чистые, умеренной влажности, язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца ритмичны, ясные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +2 см по краю реберной дуги. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Это интересно:  Как не заболеть описторхозом

Заключение о больном.

Наблюдение у терапевта и инфекциониста по месту жительства. Соблюдение диеты. Амбулаторно через 3 месяца повторить однократное исследование дуоденального содержимого или 3-кратного (с интервалом в 7 дней) исследования фекалий.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная Б. Е.В., 51 год

Клинический диагноз: Описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: больная Б.Е.В.

Место жительства: г. Барнаул

Место работы: продавец

Дата поступления в больницу: 1.03.10

Дата начала курации: 3.03.10

Клинический диагноз: Описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение.

— на дискомфорт в области правого подреберья, умеренную болезненность там же при физической нагрузке

— тошноту и изжогу после еды, горечь во рту

— общую слабость и снижение работоспособности, раздражительность, головные боли

— высыпания на коже в области правого лучезапястного сустава виде пятна с шелушением, а также вокруг глаз, сопровождающиеся нестерпимым зудом, а так же отмечает зуд кожи

— утреннюю скованность межфаланговых суставов

Считает себя больной в течение последних шести месяцев, когда начала отмечать слабость, снижение работоспособности. Стали появляться высыпания на коже, которые первоначально куппироавлись приемом антигистаминных препаратов. Затем высыпания приобрели постоянный характер, с локализацией их на правом лучезапястном суставе, на передней поверхности живота, ногах и вокруг глаз, сопровождались нестерпимым зудом. С данной симптоматикой больная обратилась в больницу, врач дерматовенеролог назначила мазь, какую точно больная не помнит. Частично высыпания прошли, но вокруг глаз и на правом лучезапястном суставе остались и продолжали зудиться. Спустя немного времени у больной появилась заложенность носа и утренняя скованность межфаланговых суставов, пошла к врачу терапевту, и он назначил обследование на описторхоз (кала и дуоденальное зондирование). После обследования в дуаденальном соке обнаружены яйца Opistorchis felineus от 15.01.10. Назначена госпитализация для проведения дегельминтизации.

Родилась в 1960 году в Каменском районе. В физическом и психическом развитии не отставала. Школу начала посещать с 7 лет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Получила среднее образование по профессии бухучет. С 25 лет проживает в Барнауле, работает продавцом. Часто употребляла в пищу рыбу в слабосоленом и термически не обработанном виде, но после 2000г., когда впервые был выявлен описторхоз, потребление рыбы в рационе уменьшилось. Погрешности в диете.

Со слов больной известно, что в 2000 году находилась на госпитализации в инфекционном отделении с диагнозом описторхоз, хроническая фаза, тогда симптоматика была схожая с этой, но менее выраженная. Прошла в 2000году курс лечения бильтрицидом.

Гинекологический анамнез: менструальный цикл установился с 12 лет, регулярный, по 4 дня, выделения умеренные. Беременностей-2, родов-2.

Аллергологический анамнез: отмечает наличие аллергической реакции на пенициллин ципрофлоксацим, сопровождающаяся отеком Квинке.

Эпидемиологический анамнез: перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). Вирусные заболевания, туберкулез, ранее перенесенный гепатит отрицает, контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергалась. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала.

Вредные привычки: отрицает.

Операции: перенесла в 2007 году операцию миомэктомию.

Наследственность: сын, дочь, и ближайшие родственники здоровы.

История болезни: описторхоз

Описторхоз – паразитическое заболевание, которое характеризуется тяжелыми расстройствами поджелудочной железы и печени. Возбудителем болезни является паразитический червь, который относится к роду описторхов. В России этого паразита называют сибирским, потому что впервые его выявили в Сибири, где было сосредоточено достаточно много случаев заражения. История болезни данного вида глистной инвазии достаточно тяжелая, поэтому при возникновении первичных проявлений заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с врачом.

Характеристика возбудителя

Важно! В группе риска находятся жители, занимающиеся рыбным промыслом. Однако есть случаи, когда у таких людей с поколениями вырабатывается иммунитет к инвазии паразитов.

Промежуточным хозяином для описторхов служат собаки, кошки, лисы и даже люди. Преимущественно распространителем болезни являются кошки и собаки, в организмах которых находится огромное количество паразитов. Перед проникновением в организм дефинитивного хозяина, описторхи в обязательном порядке проходят цикл развития в рыбах и улитках.

Пути заражения и схема развития болезни

Яйца паразита выделяются с калом человека, кошки и собаки. После они попадают в воду и заглатываются пресноводными жаберными моллюсками. На протяжении месяца в их теле происходит несколько фаз развития описторхов, откуда они выходят в виде церкариев. После выхода в водную среду они селятся в организме следующего промежуточного хозяина – рыбы линь, красноперка, карп или лещ.

В организме рыб церкарии становятся метацеркариями. Съедая зараженную рыбу, человек начинает болеть таким заболеванием, как описторхоз, так как в ее клетчатке и мышечных волокнах находятся паразиты, готовые к заселению человеческого организма. Здесь в районе пищеварительного тракта метацеркарии начинают вырабатывать личинки, закрепляющиеся в области желчного пузыря, печение и желчных протоков. Способствует этому благоприятная среда в системе пищеварения человека, а преимущественно желудочный сок.

Паразитический червь погибает при высоких температурах, поэтому в профилактических целях настоятельно рекомендуется подвергать рыбу тщательной термальной обработке. При консервации и солении описторхи погибают через 5-10 суток, при замораживании – спустя 4-5 дней.

Стадии описторхоза

Течение болезни описторхоз может происходить в нескольких стадиях, которые характеризуются определенной симптоматикой. В регионах, где заболеваемость описторхозом распространена, латентная фаза болезни у человека может длиться на протяжении 30 лет. Это обусловлено тем, что в организме людей имеется иммунная защита против данного заболевания. При отсутствии данной защиты между острым и хроническим течением описторхоза проходит не более 3 лет.

Острая стадия

  1. температура тела резко повышается;
  2. развивается крапивница;
  3. появляется рвота, диарея и ломота в области мышц.

При этом увеличиваются в размерах лимфоузлы, появляются резкие боли в животе с правой или с левой стороны. При подобном состоянии человек вынужден обратиться к врачу. Больной должен обязательно при сборе анамнеза болезни сообщить врачу, что на протяжении последнего месяца употреблял в пищу рыбу. Это позволяет специалисту быстрее определить причину развития патологического состояния, а соответственно и как можно раньше назначить эффективное лечение. В противном случае врач может поставить диагноз кишечный грипп или ОРВИ, медикаментозная терапия против которых не выведет паразитических червей из организма. Это повлечет за собой переход болезни описторхоз в хроническую, а соответственно и более серьезную стадию.

Хроническая стадия

Описторхоз при хроническом течении сопровождается рядом разнообразных проявлений, что зависит от области глистной инвазии. При поражении желчного пузыря и протоков происходит развитие холецистита. При этом наблюдаются тупые боли и тяжесть в районе правого подреберья и лопатки. В данном случае присутствуют такие симптомы, как тошнота, сопровождаемая рвотой и характерные колики в животе и правом подреберье.

Если напряжение приходится на область поджелудочной железы, то болевые ощущения приобретают опоясывающий характер из района левого подреберья в область левой лопатки. Клиническая картина хронической формы болезни может быть схожа с проявлениями гастродуоденита:

  • уменьшение выработки желудочного сока;
  • затруднение переваривания пищи;
  • появление изжоги после принятия пищи.

Существует вероятность поражения нервной системы, что сопровождается раздражительностью и депрессивными состояниями. Часто страдает и сердечная деятельность, а также органы дыхания, что приводит к аритмии и бронхиту. Вследствие того, что при описторхозе хронической формы в организме человека присутствуют аллергены, возникают стойкие аллергические заболевания различного типа.

Последствия хронической формы болезни могут стать причиной летального исхода, несмотря на то, что симптоматика описторхоза в данном случае может и вовсе отсутствовать. Для определения глистной инвазии нужно провести полное плановое обследование.

Особенности течения описторхоза

История болезни при глистных инвазиях отличается наличием полиморфизных проявлений и отсутствием ярко выраженных специфических признаков. Именно поэтому врачи вынуждены проводить в каждом случае дифференциальную диагностику с рядом иных заболеваний.

Описторхоз при острой стадии дифференцируется с вирусным гепатитом, аллергозами, трихинеллезом и поражением иными трематодами:

  1. Трихинеллез – присутствует небольшой отечный синдром, миалгии слабо выражены, лихорадка нарастает поздно, эозинофилия крови наблюдается на поздней стадии прогрессирования. При трихинеллезе существенно увеличивается уровень альдолазы в токе крови.
  2. Вирусный гепатит – не имеет острого начала, другое дело описторхоз, при котором отсутствует продромальный период. Лихорадка и слабовыраженная желтуха при вирусном гепатите не длительна. При вирусной форме гепатита присутствуют характерные боли в районе правого подреберья, а также имеет место лейкемоидно-эозинофильная реакция.
  3. Фасциолез – сопровождается выраженными абдоминальными болями, поражением билиарной системы сразу после заражения и частыми поражениями сердечно-сосудистой системы.
Это интересно:  Есть ли в щучьей икре описторхоз

Установить наличие хронической стадии болезни можно с помощью УЗИ и рентгеноконтрастного ультразвукового исследования. При этом определяются явления холецистита, умеренных диффузных изменений в районе паренхимы печени и нарушение оттока желчи. Образование конкрементов в районе желчного пузыря происходит достаточно редко. Хроническая форма описторхоза является причиной развития холангиокарциномы (первичного рака печени), карциномы поджелудочной железы и желудка.

Предотвратить развитие такого заболевания, как описторхоз можно. Для этого следует исключить из своего рациона рыбу семейства карповых, не прошедшую достаточную термальную обработку или процедуру соления. В обязательном порядке достаточное внимание должно уделяться охране окружающей среды в виде принятия мер по предотвращению загрязнения рыбными отбросами, фекалиями животных и человека. Обязательно должно быть упорядоченно коммунальное хозяйство в прибрежных районах. Должно быть проведено уничтожение моллюсков с помощью биологических и химических средств, что дает возможность прервать цепочку развития описторхов.

История болезни по педиатрии. Диагноз: описторхоз

Диагноз: Хронический описторхоз, клинически выраженная форма.

Жалобы при поступлении:

  • Рецидивирующие приступообразные боли в области правого подреберья, эпигастриии и вокруг пупка. Между приступами имеются постоянные боли слабой интенсивности, усиливающиеся при приеме жирной пищи, физической нагрузке. Острый болевой приступ сопровождается многократной рвотой желчью и диареей. В фекалиях появляются непереваренные остатки пищи.
  • Общая слабость.
  • Субфебрильная температура ( 36,9 — 37,5 С )
  1. 2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

Приступы, со слов матери, появились в возрасте 2 лет . В семье не отрицается употребление речной рыбы.

Рецидивирующие приступообразные боли в области правого подреберья, эпигастриии и вокруг пупка. Между приступами имеются постоянные боли слабой интенсивности, усиливающиеся при приеме жирной пищи, шоколада, физической нагрузке; стул остается нормальным; аппетит плохой. Острый болевой приступ сопровождается побледнением кожных покровов, потливостью, многократной рвотой желчью, которая снимается только медикаментозно ( церукал ) и диареей. В фекалиях появляются непереваренные остатки пищи. Частота приступов в среднем 1 раз в 3 месяца, последний приступ возник в конце ноября, после чего гастроэнтеролог, у которого наблюдался ребенок выписал направление на госпитализацию в Областную детскую клиническую больницу, где больной находится с 9 декабря 1998 года.

III. Анамнез жизни больного:

Первый ребенок в семье, доношенный.

При рождении вес — 2800 г. рост — 50 см.

К 1 году вес — 8кг., рост — 76 см.

Был приложен к груди через 20 часов после родов.

Желтухи не было. Пупочная ранка зажила через 5 дней без осложнений.

До 1,5 лет питался грудным молоком, с 2 мес. стал получать прикорм.

В 3 мес. начал переворачиваться. Первый зуб прорезался в 5 мес.

Говорить — в 9 мес. Ходить — в 1г. 2 мес.

Аллергия — не выявлена.

Анамнез жизни родителей.

Отец 29 лет, нефтяник — вахтовик. Наследственные заболевания — не выявлены. Вредные привычки — курит.

Мать 24 года, кондитер. Наследственные заболевания — не выявлены. В период беременности инфекционно-вирусные заболевания не переносила. Вредные привычки — нет.

Условия жизни, воспитания ребенка.

Материальное обеспечение — удовлетворительное.

Квартира — личный дом, тепло, сухо. Ребенок имеет свою комнату.

Гигиена — соблюдает.

Основной воспитатель — мама.

Режим — днем не менее 3 часов проводит на свежем воздухе; телевизор — не более 3 часов в день; отходит ко сну в 21:00; сон хороший.

ДДУ — посещал в возрасте с 2 до 3 лет и с 4 до 5 ( в межприступнйый период)

Данные объективного исследования.

А. Общие данные:

Общее состояние больного — удовлетворительное

Температура — 36,9 С

Выражение лица — спокойное

Глаза — широко открыты, зрачки — одинаковой величины,

реакция на свет — живая

Поведение ребенка при осмотре: во время первого контакта — застенчив, не разговорчив; при последующих — более открыт

Пульс — 95 уд мин

Дыхание — 20 движ мин

Кожа: эластичная, чистая , зуд — отсутствует., влажность — умеренная, цвет кожи лица, шеи , рук, туловища — легко бледный, тургор сохранен.

Слизистые — розовые, чистые

Подкожная клетчатка — выражена умеренно, равномерна распределена, отеки отсутствуют

Лимфатические узлы ( консистенция, величина, болезненность, сращения) — мягкоэластичной консистенции, веретенообразной конфигурации , не увеличены (0,2 х 0,3 см), безболезненны, подвижны, сращений не выявлено.

Слюнные железы ( подчелюстные, околоушные ) — не увеличены, безболезненны

Мышечная система — средняя степень развития , тонус — умеренный, болезненности и уплотнений в мышцах не обнаружено

Костная система ( конфигурация, болезненность) — без аномалий, безболезненна . Череп — симметричный, округлой формы

Суставы — обычной конфигурации, безболезненны, объем движений не ограничен

Конечности — прямые, пропорционально развиты

Ротовая полость — слизистая ровная, розовая; миндалины — не увеличены, не разрыхлены, без гнойного отделяемого, розового цвета; язык — розовый с белым налетом

Зубы — полная детская зубная формула ( 20 зубов, состояние хорошее; у верхнего 4 правого зуба отсутствует коронка )

Шея (щитовидная железа, сосуды) : щитовидная железа не увеличена, пальпируются две доли, при глотании не определяется;

сосуды шеи не увеличены, расположены правильно

Эпигастральный угол — 40 0

Межреберья — не выбухают

Над- и подключичные пространства — выражены умеренно

Симметричность дыхательных движений — симметричны

Окружность при спокойном дыхании — 58 см.

при глубоком вдохе — 59 см.

при глубоком выдохе — 57 см.

парастернальная линия — 5 межреберье

среднеключичная — 6 ребро

передняя подмышечная 6 6 межреберье

средняя подмышечная 7 7 “

задняя подмышечная 8 8 “

Характер перкуторного звука верхушки легких — легочной

Подвижность легочного края слева и справа — около 5 см

характер дыхания — пуэрильное (выдох более громкий и

длинный — 1 2 вдоха )

хрипы — не выявлены

шум трения плевры — отсутствует

бронхофония — равномерное проведение звука ( на периферии

слышны неразборчивые звуки )

Носовое дыхание — свободно

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Деформация, пульсация сосудов шеи — отсутствует

верхушечный толчок в 5 межреберье, по среднеключичной линии, не разлитой, не усилен

границы относительной тупости сердца :

верхняя — 2 межреберье

правая — кнутри от правой парастернальной линии

левая — на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии ( 5 м р)

1 тон — лучше слышен на верхушке

— совпадает с пульсом на лучевой артерии

— выслушивается после длительной паузы

— на верхушке громче 2 тона

— на верхушке ниже по тональности чем 2 тон

2 тон — на основании сердца громче чем 1 тон

— выслушивается после короткой паузы

— выше по тональности

— сильнее на аорте, чем на легочной артерии

Пульс — одинаковый на обеих руках, нормального наполнения, напряженния, волна правильной формы, ритмичный, не учащен.

— на правой руке мм.рт. ст.

— на левой руке мм. рт. ст.

пульсовое мм. рт. ст.

Обычной формы. Видимой перистальтики — нет.. При пальпации — мягкий, болезненность в эпигастрии и правом подреберье.

Желудка при осмотре — симптом “вала” отрицательный

перкуторно — нижняя граница выше пупка на 1,5 см.

пальпация — большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, стенка ровная, эластичная, безболезненная.

Печени размеры по Курлову — 5 : 4 : 3,5 см

Край печени выступает из под правой реберной дуги по срединно- ключичной линии на 1 см.

Селезенки верхняя граница — 9 ребро, нижняя — 11 (селезенка не увеличена)

Толстого кишечника При пальпации — эластичной консистенции, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненный

Мочеполовая система

Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) — отрицательный

Пальпация почек — не пальпируются

Мочеиспускание — не затруднено, безболезненное, до 6 — 7 раз в день и 1 раз ночью

Состояние психики и нервной системы

Контакт с окружающими — умеренно общительный

Поведение — без особенностей

зрение: 1,0 на оба глаза, цвета различает правильно

вкус : не извращен, ощущения дифференцирует

обоняние: запахи различает

осязание: тепло холод различает

Оценка нервно- психического развития

  1. Эмоциональный статус — возбужденный
  2. Вегетативный статус —
Это интересно:  Болит шея при описторхозе

характер бодрствования — активный

беспричинные боли — нет

  1. Психо- моторная стабильность

энурез — может быть, если с вечера не сходит в туалет

взаимодействие с другими детьми — свободное

вредные привычки (сосание пальца, обгрызание ногтей )

Оценка физического развития.

  1. Возраст 5,5 лет
  2. Длина тела (стоя ) 104 см
  3. Масса тела 17 кг
  4. Окружность головы 52 см
  5. Окружность груди в паузе — 58 см

на вдохе — 59 см

на выдохе — 57 см

  1. Окружность плеча — 17 см

Оценка результатов по центильным таблицам:

  • вес по возрасту — 3 коридор ( средний показатель )
  • длина по возрасту — 2 коридор ( показатель ниже среднего )
  • длина по весу — соответствует нормостеническому развитию

Заключение: нервно- психическое и физическое развитие соответствует возрасту ребенка и оценивается как гармоничное.

Индексы при поступлении при выписке

В. Лабораторные исследования:

Кровь

Биохимический анализ крови:

  • Глюкоза 4,3 ммольл
  • Общий белок 60,0 гл
  • Билирубин 4,6 мкмольл
  • альфа -амилаза 248 Е л
  • АлАТ 22,5 МЕ
  • АсАТ 27,7 МЕ
  • Щелочная фосфатаза 328 МЕ
  • Тимоловая проба 1,8 ЕД
  • Проба Вассермана отрицат.

Моча светло-желтая, прозрачная, удельный вес 1015, белок — отрицат. , сахар — отрицат., желчные пигменты — отрицат., рН — 6,0

Микроскопия осадка: клетки плоского эпителия 0-1 в п з

лейкоциты 0-1 в п з

Микроскопия кала

10,12,98 яйца глиста — положит, описторхоз. Лямблиоз — амбулаторно.

26,12,98 яйца глиста — отрицат.

ЭКГ 10. 12. 98.

Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 75 удмин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Синусовая аритмия. А-В блокада I ст. Признаки перегрузки левого желудочка.

ЭЭГ

  • Фоновая — дезорганизована, частота 8-9 Гц, амплитуда 75- 190 мкВ, модуляция — нет, форма волны — заостренная
  • бетта-активность — диффузная, частота 30 — 32 Гц, амплитуда 10 -25 мкВ
  • тета- активность — диффузная, частота 5 -6 Гц, амплитуда 30 -100 мкВ
  • дельта-активность — единичные диффузные волны, частота 1,5 — 2 Гц, амплитуда 60 — 90 мкВ
  • острые волны — единичные диффузные
  • пароксизмы — нет
  • Реакция активации — слабо выражена

межполушарная симметрия — есть

фокус патологической активности — нет

  • реактивная ЭЭГ — усвоение неотчетливое на 4Гц, 8 Гц
  • реакция на гипервентиляцию — единичные, генерализованные БСР альфа-0 диапазона до 1,5 сек.

Заключение:

Очаговые изменения — нет

Общемозговые изменения — достаточно выражены

Эпиактивность — нет. Признаки легкого раздражения стволовых структур гловного мозга.

  • Рецидивирующие приступообразные боли в области правого подреберья, эпигастриии и вокруг пупка. Между приступами имеются постоянные боли слабой интенсивности, усиливающиеся при приеме жирной пищи, физической нагрузке. Острый болевой приступ сопровождается многократной рвотой желчью и диареей.
  • Общая слабость.
  • Субфебрильная температура ( 36,9 — 37,5 С )
  • Живот при пальпации — мягкий, болезненность в эпигастрии и правом подреберье.

Микроскопия кала

10,12,98 яйца глиста — положит, описторхоз.

На основании клинических симптомов, анализа субьективных данных и результатов параклинических исследований выставлен диагноз:

  • Основное заболевание: Хронический описторхоз, клинически выраженная форма.
  • Осложнения: нет.
  • Сопутствующие заболевания: Лямблиоз.
  1. Гипертензионный синдром.
  2. Скрытая вертебро- базиллярная недостаточность.
  1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Хронический описторхоз необходимо дифференцировать с хроническим холециститом.

  1. Рецидивирующие приступообразные боли в области правого подреберья, в эпигастрии, вокруг пупка.
  2. Между острыми приступами имеются более или менее постоянные давящие боли той же локализации.
  3. Провоцируют усиление болей: употребление жирной, жареной, холодной пищи; переутомление, физическая и нервная перегрузки
  4. Состояние хронической интоксикации , вызывающий длительный субфебрилитет, слабость, астенизацию нервной системы ( головная боль, головокружение).
  5. При пальпации живота — болезненность в правом подреберье или в эпигастрии.
  6. Увеличение печени ( выступает по правой среднеключичной линии на 1 см ).

При хроническом холецистите:

— снижение концентрационной способности желчного пузыря

— дискинезия и различные аномалии желчных путей при холецистографии

— изменение эхоплотности стенок желчного пузыря при УЗИ

При хроническом описторхозе:

— эозинофилия в крови

— яйца описторхов в кале, дуоденальном содержимом

VII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология:

Возбудитель -двуустка кошачья или сибирская (Opisthorchis felineus ); плоский, листовидной формы гельминт из класса трематод-сосальщиков., который паразитирует в желчных ходах печени, желчном пузыре и поджелудочной железе. Первый цикл развития описторхов происходит в водоемах, промежуточным хозяином для них является рыба карповых пород, окончательные хозяева — человек и плотоядные животные, в пищу котрых входит рыба ( кошка, собака, свинья, лисица ).

Патогенез:

VIII. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ :

Перед лечением описторхоза проводят недельную подготовку больного:

-Тавегил — внутрь по 12 таблетки (0.5 мг) утром и вечером.

— Фестал — по 1 драже во время или сразу после еды.

— таблетки “Аллохол” — по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

— Эссенциале — по 2 капсулы 3 раза в день.

  1. Диета — стол № 5 (белки, жиры,углеводы — 1:1:4. Пищу дают в 4 -5 приемов, всегда в теплом виде. Специальная кулинарная обработка продуктов: рубка, пюрирование, разварка до мягкости, приготовление на пару. Продукты с липотропным действием — творог, яичный белок, треска, дрожжи. Жиры -сливочное и растительное масло в нативном виде. Разнообразные фрукты, ягоды, овощи, являющиеся хорошими возбудителями аппетита, препятствующие запорам, обладающие желчегонным действием. Умеренно ограничивается потребление поваренной соли.

После подготовки проводят специфическое противогельминтное лечение препаратом Бильтрицид:

— доза для курса детям 50 мг кг

Препарат принимается внутрь в ночь по схеме:

— 50% дозы в 22:00 часов

— 25% дозы в 2: 00 часа

— 25% дозы в 6:00 часов

В 8:00 часов утра проводится дуоденальное зондирование ( для усиленного выведения описторхов)

После дуоденального зондирования — ввести внутривенно капельно Гемодез 200.0 мл однократно.

Лечение лямблиоза (сопутствующего заболевания) также требует недельной подготовки боьного по выше предложенной схеме, после чего проводится специфическое лечение Трихополом (метронидазол):

-суточная доза 0.25 г. Принимать внутрь по12 таблетки (0,125 г. )

2 раза в день во время еды в течение 10 дней.

После выписки из стационара больному рекомендуется:

— в течение 1 месяца придерживаться в диете стола № 5.

— в течение 2 недель принимать желчегонные и гепатопротекторы

— в течение 1 недели — тюбажи по Демьянову (принять натощак 20 мл

30% раствора сульфата магния и лежать с грелкой на правом боку 2 часа.

Через 6 месяцев сделать повторное дуоденальнле зондирование.

Описторхоз, хроническое течение, стадия обострения (История болезни 48-летнего пациента)

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра внутренних болезней №2

Зав. каф.: проф., д. м. н. Терещенко Ю. А.

Преподаватель: асс., к. м. н. Хендогина В. Т.

Диагноз клинический: Описторхоз, хроническое течение, стадия обострения

Выполнил студент 524 группы

Профессия и место работы: электрик-механик, красноярский судоремонтный центр.

Дата поступления: 2006

Диагноз при поступлении: Описторхоз впервые выявленный.

Диагноз клинический: Описторхоз, хроническое течение, стадия обострения

Жалобы на момент курации: на момент курации жалоб не предъявляет.

Anamnesis vitae

Родился в городе Красноярске 28 января 1958 года. Рос и развивался в полной семье, удовлетворительных материально-бытовых условиях. Пошел в школу с 8 лет, после окончания которой, поступил в Красноярское речное училище. Трудовую деятельность начал в возрасте 21 года, на судоремонтном заводе, куда был направлен после окончания училища. В настоящее время условия труда удовлетворительные, профессиональных вредностей нет. Работает в помещении, при комнатной температуре, сквозняков, сырости нет, с вредными веществами не контактирует. Продолжительность рабочего дня – 8 часов. В настоящее время проживает в однокомнатной квартире с женой. Бытовые условия нормальные, квартира теплая, сырости и сквозняков нет. Больной имеет двоих детей — сына и дочь, которые проживают отдельно. Питание 3-х разовое: завтракает и ужинает дома, обедает в столовой на работе. Достаточно часто бывает на свежем воздухе. Из ранее перенесенных заболеваний следует отметить: гепатит, в детстве ломал

Статья написана по материалам сайтов: studentmedic.ru, studbooks.net, www.parazitu.net, alexmed.info, vunivere.ru.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий