Дифференциальная диагностика хронического описторхоза

Полиморфизм клинических проявлений, наблюдаемых как в острой, так и в хронической фазах описторхоза, существенно усложняет проведение дифференциальной диагностики описторхоза с другими заболеваниями. Острую фазу описторхоза чаще всего приходится дифференцировать с вирусными гепатитами, острыми хирургическими заболеваниями, некоторыми гельминтозами (особенно имеющими миграционную фазу), брюшным тифом. Острое начало, кашель, боль в грудной клетке при дыхании в первые дни заставляют подумать о различных респираторных заболеваниях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.). Основными отличиями ОРВИ являются:

— преимущественно зимне-весенняя сезонность, контагиозность этих заболеваний;

— астматический компонент встречается редко (преимущественно у людей с неблагополучным аллергологическим анамнезом);

— в крови отсутствуют выраженная эозинофилия, не характерны лейкоцитоз, увеличенная СОЭ;

Обычно весьма умеренно выраженный респираторный синдром у больных описторхозом если и возникает, то сочетается с другими клиническими проявлениями — увеличением печени (иногда с желтухой), болью в животе, крапивницей, что также следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

При тяжелом течении острой фазы описторхоза возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с брюшным и сыпным тифами, тем более что при этих заболеваниях отмечаются тоже длительная лихорадка, сыпь, увеличение печени, выражен интоксикационный синдром (загруженность и бессонница или возбуждение, бред).

Брюшной тиф отличают:

— преимущественно постепенное начало болезни;

— закономерное увеличение печени и селезенки , не сопровождающееся болью в проекции этих органов;

— сыпь появляется не ранее 7—8-го дня, мономорфная (в отличие от полиморфной, рано возникающей сыпи при описторхозе), не сопровождается зудом;

— быстрый эффект от лечения левомицетином.

Сыпной тиф отличают:

— соответствующий эпидемиологический анамнез (социальный статус, наличие педикулеза);

— развивающиеся с первых дней признаки энцефалита;

— четкие сроки появления сыпи (3-и —4-е сутки), отсутствие подсыпаний, кожного зуда;

— закономерное поражение сердца, что проявляется стойкой тахикардией, аритмией;

— часто возникающие коллапсы, тромбозы, пролежни в результате поражения сосудов (эндомезоваскулит);

— характерная температурная кривая с двумя «врезами» — на 4-й и 8-й день;

Желтуха различной интенсивности, увеличение печени могут наблюдаться как при вирусных гепатитах, так и описторхозе. Отличают вирусные гепатиты:

— высокая активность АлАТ и АсАТ, в десятки раз превышающая норму (особенно в начальный период болезни);

— если и повышается уровень ЩФ при холестатической форме, все равно этому предшествует высокая активность цитолиза, которая может снижаться при развитии холестаза;

— кожные высыпания с зудом — возможный, но весьма редкий симптом;

— лейкопения без эозинофилии.

Острая боль, локальная болезненность в панкреатодуоденальной зоне, возникающие при описторхозе, заставляют думать об остром холецистите, панкреатите, тем более что при исследовании крови может выявляться лейкоцитоз.

Главное отличие острого холецистита и острого панкреатита — отсутствие эозинофилии (тем более, гиперэозинофилии). Однако при наличии сильной, не стихающей боли иногда лишь диагностическая лапаротомия может верифицировать диагноз. Тем более, что сочетание гельминтоза и острой хирургической патологии вполне возможно. Возникший в острой фазе описторхоза эрозивно-язвенный гастродуоденит следует дифференцировать с пищевой токсикоинфекцией из-за таких общих проявлений, как боль, тошнота, иногда — рвота, расстройство стула.

Отличают пищевую токсикоинфекцию:

— соответствующий эпидемиологический анамнез;

— нередко — существенное улучшение или даже исчезновение клинических проявлений после промывания желудка;

— отсутствие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (данные получают при фиброга- стродуоденоскопии);

Большинство глистных инвазий протекает с эозинофилией. Особенно выражена она в миграционной фазе аскаридоза, анкилостомидоза и др.), к тому же сочетается с лихорадкой. При наличии у больного только этих двух симптомов дифференциальный диагноз провести чрезвычайно сложно, только обнаружение личинок в мокроте, а спустя несколько месяцев яиц в кале, наблюдение в динамике, тщательное изучение эпидемиологического анамнеза позволяют уточнить диагноз.

Описторхоз — Диагностика

Диагностика описторхоза основывается на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных: употребление термически не обработанной, слабосолёной рыбы в эндемичных регионах; лихорадка, токсико-аллергический синдром; лейкоцитоз и эозинофилия в крови; в хронической фазе — симптомы холецистопанкреатита, гастродуоденита.

Выявляются признаки острого аллергоза и данные инструментальных методов обследования (УЗИ, холецистография, КТ, МРТ), свидетельствующие о признаках дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, снижении выделительной функции печени, расширении желчных протоков, наиболее характерны для острой стадии заболевания. В хронической стадии отмечается умеренная эозинофилия (5-12%), иногда анемия с нормо- или макробластическим типом кроветворения. Функции печени (белково-синтетическая, пигментная, антитоксическая) при неосложненном описторхозе остаются в норме или незначительно снижаются. При развитии гепатита, холецистита, холангита отмечается высокая эозинофилия. Появление симптомов желтухи сочетается с повышением активности щелочной фосфатазы при относительно небольшом увеличении уровня АлАТ. О вовлечении в процесс поджелудочной железы свидетельствуют повышение содержания глюкозы в сыворотке крови натощак, измененная кривая при сахарной нагрузке, снижение показателей трипсина, амилазы и липазы в дуоденальном содержимом и повышение их содержания в крови, повышение показателей содержания диастазы в моче. У половины больных отмечается снижение кислотности желудочного сока.

Клиническая диагностика описторхоза применяет ЭГДС, холецистографию, дуоденальное зондирование, УЗИ органов брюшной полости, определяют кислотность желудочного сока.

Показания к консультации других специалистов

При возникновении симптомов острого холецистита, панкреатита — консультация хирурга, при стойкой желтухе — гепатолога, онколога, хирурга, при выраженных изменениях со стороны ЦНС — консультация невролога.

Специфическая лабораторная диагностика описторхоза

Паразитологическая диагностика описторхоза в острой стадии невозможна, так как гельминты начинают выделять яйца только через 6 нед после начала инвазии. Для определения специфических антител используют ИФА. Применяют следующие тест-системы:

  • для определения IgM — «Описторхис-1gМ-стрип»;
  • для определения IgG — «Тиатоп-стрип»;
  • для определения специфических ЦИК — «Описторх-ЦИК-стрип».

Паразитологическое исследование жёлчи — наиболее достоверный метод диагностики описторхоза. Проводят микроскопическое исследование осадка трёх порций жёлчи. Дуоденальное зондирование сложная и не всегда приемлемая процедура, малопригодная для массовых обследований. Именно поэтому наиболее распространена копроовоскопия, основанная на изучении морфологических особенностей яиц описторхов. При исследовании кала используют различные методы: качественный формалин-эфирный, химико-седиментационный Березанцева, количественный Столла и полуколичественный Като. Применяют также флотационные методы Фюллеборна и Горячева.

При незначительной инвазии яйца описторхов обнаруживают непостоянно, поэтому необходимо неоднократное паразитологическое обследование больных после процедур, стимулирующих желчеотток (тюбажи по Демьяновичу, приём холекинетиков).

Окончательный диагноз описторхоз» устанавливается при обнаружении в дуоденальном содержимом или в фекалиях яиц кошачьей двуустки, которые начинают выделяться не ранее чем через 4-6 недель после заражения. При малоинтенсивной инвазии перед проведением исследования фекалий целесообразно назначить пациенту желчегонные средства или слепое зондирование по Демьянову, в результате чего повышается вероятность выявления яиц гельминта.

При исследовании фекалий необходимо применять методы обогащения (формалин-эфирный и др.). В случае отрицательного результата исследование фекалий повторяют несколько раз с промежутками 5-7 дней. Исследование дуоденального содержимого необходимо проводить в течение двух часов после его получения, так как при длительном хранении материала в нем происходит лизис яиц.

Пример формулировки диагноза

В66.0. Хронический описторхоз. Хронический холецистопанкреатит (яйца Opisthorhis felineus в дуоденальном содержимом).

Описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение — история болезни

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

Больная Б. Е.В., 51 год

Клинический диагноз: Описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение

Зав. кафедрой: профессор Гранитов В.М.

ФИО: больная Б.Е.В.

Место жительства: г. Барнаул

Место работы: продавец

Дата поступления в больницу: 1.03.10

Дата начала курации: 3.03.10

Клинический диагноз: Описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение.

— на дискомфорт в области правого подреберья, умеренную болезненность там же при физической нагрузке

— тошноту и изжогу после еды, горечь во рту

— общую слабость и снижение работоспособности, раздражительность, головные боли

— высыпания на коже в области правого лучезапястного сустава виде пятна с шелушением, а также вокруг глаз, сопровождающиеся нестерпимым зудом, а так же отмечает зуд кожи

— утреннюю скованность межфаланговых суставов

Считает себя больной в течение последних шести месяцев, когда начала отмечать слабость, снижение работоспособности. Стали появляться высыпания на коже, которые первоначально куппироавлись приемом антигистаминных препаратов. Затем высыпания приобрели постоянный характер, с локализацией их на правом лучезапястном суставе, на передней поверхности живота, ногах и вокруг глаз, сопровождались нестерпимым зудом. С данной симптоматикой больная обратилась в больницу, врач дерматовенеролог назначила мазь, какую точно больная не помнит. Частично высыпания прошли, но вокруг глаз и на правом лучезапястном суставе остались и продолжали зудиться. Спустя немного времени у больной появилась заложенность носа и утренняя скованность межфаланговых суставов, пошла к врачу терапевту, и он назначил обследование на описторхоз (кала и дуоденальное зондирование). После обследования в дуаденальном соке обнаружены яйца Opistorchis felineus от 15.01.10. Назначена госпитализация для проведения дегельминтизации.

Родилась в 1960 году в Каменском районе. В физическом и психическом развитии не отставала. Школу начала посещать с 7 лет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Получила среднее образование по профессии бухучет. С 25 лет проживает в Барнауле, работает продавцом. Часто употребляла в пищу рыбу в слабосоленом и термически не обработанном виде, но после 2000г., когда впервые был выявлен описторхоз, потребление рыбы в рационе уменьшилось. Погрешности в диете.

Со слов больной известно, что в 2000 году находилась на госпитализации в инфекционном отделении с диагнозом описторхоз, хроническая фаза, тогда симптоматика была схожая с этой, но менее выраженная. Прошла в 2000году курс лечения бильтрицидом.

Гинекологический анамнез: менструальный цикл установился с 12 лет, регулярный, по 4 дня, выделения умеренные. Беременностей-2, родов-2.

Аллергологический анамнез: отмечает наличие аллергической реакции на пенициллин ципрофлоксацим, сопровождающаяся отеком Квинке.

Эпидемиологический анамнез: перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). Вирусные заболевания, туберкулез, ранее перенесенный гепатит отрицает, контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергалась. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала.

Вредные привычки: отрицает.

Операции: перенесла в 2007 году операцию миомэктомию.

Наследственность: сын, дочь, и ближайшие родственники здоровы.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Выражение лица спокойное, походка свободная. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, обдуманно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, нормостеническое, соответствует возрасту и полу. Рост 169 см, вес 67 кг, ИМТ 24кг/м2, что соответствует норме. Питание больной удовлетворительное.

Кожные покровы телесной окраски, тургор сохранен, влажность нормальная. Отмечается наличие высыпаний на коже в области правого лучезапястного сустава, а так же наличие гиперемии и расчесов вокруг глаз, сухость кожи, шелушение и зуд. Ногти правильной формы. Оволосение по женскому типу. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая оболочка коньюктивы, носа, губ, полости рта разового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей и между собой.

Мышечная система развита соответственно возрасту больного, мышцы при пальпации безболезненны, нет уплотнений и атрофии. Тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза не изменены, при пальпации безболезненны. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Конфигурация и подвижность в суставах верхних и нижних конечностей сохранена, припухлость и покраснения кожи над ними нет, отмечает утреннюю скованность межфаланговых суставов, которая в течение утренних часов проходит, боли при движении нет, пассивные и активные движения в суставах свободны. Деформации пальцев по типу барабанных палочек нет.

Осмотр. Дыхание через нос немного затруднено, ритмичное. Тип дыхания — грудной. Частота дыхательных движений — 16 в минуту. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не усилено.

При сравнительной перкуссии звук ясный, легочной, отмечается притупление перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Границы легких и подвижность нижнего легочного края.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА

l. parasternalis 5 м/р-

l. medioclavicularis 6 м/р-

l. axilaris anterior 7 м/р7 м/р

l. axilaris media 8 м/р8 м/р

l. axilaris posterior 9 м/р 9 м/р

l. scapularis 10 м/р 10 м/р

l. paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

ПОДВИЖНОСТЬ ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
l. medioclavicularis 4см-
l. axilaris 5см5см
l. scapularis 4см 4см
Ширина полей Кренига 4см. Высота стояния верхушек легких 3,5см.
При аускультации дыхание проводится по всем легочным полям, везикулярное, без хрипов. Шум трения плевры отсутствует.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

При пальпации: верхушечный толчок в 5м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 78 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения. Отеки отсутствуют.

Границы относительной тупости сердца

В IV межреберье у по правому краю грудины

В V межреберье по среднеключичной линии справа

В III межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины

Границы абсолютной тупости сердца

В IV межреберье по окологрудинной линии слева

В V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

В IV межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины

Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации: сердечные тоны ясные, четкие, звонкие, ЧСС 78 уд/мин, ритм правильный, раздвоения и расщепления не наблюдается, шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст.

Ротовая полость — слизистая ровная, розового цвета; миндалины — не увеличены; язык — влажный, розовый, не увеличен, сыпи нет, десны не кровоточат.

Живот — не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, в эпигастрии и правом подреберье несколько напряжен, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет.

Желчный пузырь — не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря — безболезненна. Отрицательные симптомы Грекова-Ортнера, Кера.

— нижний край печени по срединноключичной линии локализуется у края реберной дуги

— при пальпации — болезненности не отмечается, нижний край закруглен, эластичной консистенции, поверхность гладкая.

— границы печени: размеры печени по Курлову:

· от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 10см

· от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

· от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

Селезенка: не пальпируется.

Желудок: видимой перистальтики — нет. Нижняя граница — 3 см выше пупка. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно.

Поджелудочная железа: не пальпируется, пальпация в ее проекции безболезненна, Мейо-Робсона отрицательный.

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общителена, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Вторичные половые признаки — по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

На основании клинико-анамнестических данных можно выделить следующие синдромы:

— отмечает болезненность в правом подреберье при физической нагрузке, а так же дискомфорт в той же области, что свидетельствует о наличии болевого синдрома.

жалобы на тошноту и изжогу после приема пищи, а так же горечь во рту указывают на наличие диспептического синдрома

— жалобы больной на общую слабость и снижение работоспособности, раздражительность, головные боли указывает на нарушение деятельности нервной системы

— высыпания на коже в области правого лучезапястного сустава виде пятна с шелушением, а также вокруг глаз, сопровождающиеся нестерпимым зудом, а так же отмечает зуд кожи, утренняя скованность межфаланговых суставов, заложенность носа говорят о наличии аллергического синдрома

Из анамнеза заболевания известно, что началось заболевание около шести месяцев назад, симптоматика постоянно нарастала, это свидетельствует о хроническом процессе.

Из анамнеза жизни известно, что в 2000 году находилась на госпитализации в инфекционном отделении с диагнозом описторхоз, хроническая фаза. Тогда симптоматика была схожая с данной, но менее выраженная. Прошла в 2000году курс лечения бильтрицидом. А так же известно, что больная уменьшила в рационе количество рыбы, но погрешности в рационе отмечает.

После объективного обследования выявлено увеличение всех границ печени на 1 см, наличие высыпаний на коже в области правого лучезапястного сустава, а так же наличие гиперемии и расчесов вокруг глаз, сухость кожи, шелушение и зуд.

Т.о. можно поставить предварительный диагноз, учитывая все данные: описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови:

исследование печеночных проб (уровень билирубина и его фракций)

активность аминотрансфераз (АЛТ, АСТ)

исследование белкового состава плазмы

определение уровня холестерина

3. Общий анализ мочи

4. Копрология (определение яиц Opistorchis felineus)

5. Дуаденальное зондирование (c последующим определеним в желчи яиц Opistorchis felineus)

6. Комплексное УЗИ органов брюшной полости

7. ИФА: исследования крови на наличие антител к Opisthorchis felineus

10. Консультация узких специалистов: ЛОР, дерматолога.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови:

Гемоглобин 140 г/л

Цветной показатель 0,9

Тромбоциты 278х10 /л

Лейкоциты 6х10 /л

Заключение: отклонений не выявлено.

2. Биохимический анализ крови:

Заключение: отклонений не выявлено.

3. Общий анализ мочи

Лейкоциты 2-4 (до 5)

Эпителий 1-2 (до 2)

4. Дуоденальное зондирование от 15.01.2010

Желчь оливкового цвета, прозрачная

Лейкоциты 6-7в п/зр

Слизь незначительное количество

Паразиты оpistorchis felineus

Заключение: наличие воспаления и яиц гельминтов — оpistorchis felineus.

На основании жалоб больной на: болезненность в правом подреберье при физической нагрузке, а так же дискомфорт в той же области, тошноту и изжогу после приема пищи, а так же горечь во рту указывают на наличие патологического процесса локализованного в системе органов пищеварения, а точнее в гепатобиллиарной системе.

Из анамнеза заболевания известно, что началось заболевание около шести месяцев назад, симптоматика постоянно нарастала, это свидетельствует о хроническом процессе.

Из анамнеза жизни известно, что в 2000 году находилась на госпитализации в инфекционном отделении с диагнозом описторхоз, хроническая фаза. Тогда симптоматика была схожая с данной, но менее выраженная. Прошла в 2000году курс лечения бильтрицидом. А так же известно, что больная уменьшила в рационе количество рыбы, но погрешности в рационе отмечает.

После объективного обследования выявлено увеличение всех границ печени на 1 см. После проведения дополнительных лабораторных методов обследования, дуоденального зондирования, в желчи порции “С” были выявлены яйца оpistorchis felineus, это подтверждает поставленный нами предварительный диагноз: описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение.

Данное заболевание необходимо дифференцировать от гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни, хронического гепатита, холецистита.

При язвенной болезни боль также связана с приёмом пищи, но характер пищи безразличен. При язвенной болезни боль локализована чаще в эпигастрии и характер ее интенсивнее. В данном случае этого нет.

Для гастродуоденита характерны жалобы на боли, тошноту и отрыжку, снижение аппетита, а у больной аппетит не снизился; болевой синдром при гастродуодените более упорный, боли более длительные. Гастродуоденит может быть следствием описторхозной инвазии.

Для хронического гепатита характерны жалобы на боли в правом подреберье, вне связи с приёмами пищи, тошноту, изжогу, отрыжку; при нем отмечаются выраженные признаки нарушения функции печени от гепатодепрессивного синдрома до печёночной недостаточности, сильно изменяются биохимические показатели, характеризующие функцию печени, бывают эпизоды желтухи. В данном же случае клинические и лабораторные данные не указывают на поражение печени.

Само наличие яиц описторхов в желчи уже говорит об описторхозе, причем со всем набором характерных жалоб, которые отмечает больная.

2.Диета №15, следует обратить внимание на строгое соблюдение режима питания, недопущения принятия жирной пищи. Следует употреблять блюда, богатые растительной клетчаткой, которые стимулируют кинетику желчи. Суточная калорийность питания: 2900 ккал, с дробным режимом питания (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи.

Гальванизация области желчного пузыря, ежедневно, в утренние часы.

Rp: Tab. Klaritini 0,01 № 5

D.S. По 1-ой таблетке 1 раза в день

Rp.: Tab. Allocholi obductae

D.S. По 1 таблетке 3 раза в сутки после еды.

Rp.:Tab.Coffeini benzoati-natrii 0.1

D.S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.

D.S.Принимать по 25 капель 1 раз в сутки.

5. Реабилитация, её цель — восстановить моторные и секреторные нарушения, вызванные инвазией. Тюбажи с ксилитом, сорбитом, экстрактом чеснока, минеральной водой. В течение всего этого периода рекомендуется дополнительное очищение кишечника. Комплекс реабилитационных мероприятий включает также прием отваров желчегонных трав.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, эмоциональный фон положительный. Предъявляет жалобы на небольшой зуд на правом лучезапястном суставе, а также вокруг глаз, небольшую заложенность носа. Сон спокойный. Кожные покровы чистые, за исключением пр. лучезапястного сустава и области вокруг глаз, отмечаются расчесы и шелушение. Слизистые полости рта бледнорозовой окраски, без паталогических изменений. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 в минуту. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации в правом подреберье отмечается небольшое напряжение мышц, размеры по Курлову 9,5/9/8 см. Аппетит хороший. Диспепсических явлений не наблюдалось. Стул ежедневный 1 раз в сутки, оформленый, обычной окраски. Мочеиспускание безболезненное 4-5 раз в день.

2. Кларитин 1 таб 1 раз в день

3. Аллохол по 1 таб 3 раза в день

4. Кофеина-бензоат натрия по 1 таблетке 2 раза(утро, обед)

5. Экстрат эультерокока 25 капель утром.

Состояние удовлетворительное. Жалоб больная не педъявляет. Сон спокойный. Кожные покровы чистые, отмечается шелушение вокруг глаз и на равом лучезапястном суставе. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 74 в минуту. АД 120/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации в правом подреберье отмечается небольшое напряжение мышц, размеры по Курлову 9,5/9/8 см. Аппетит хороший. Диспепсических явлений не наблюдалось. Стул ежедневный 1 раз в сутки, оформленый, обычной окраски. Мочеиспускание безболезненное 4-5 раз в день.

2.Кларитин 1 таб 1 раз в день

3.Аллохол по 1 таб 3 раза в день

4.Кофеина-бензоат натрия по 1 таблетке 2 раза(утро, обед)

5.Экстрат эультерокока 25 капель утром.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, эмоциональный фон положительный. Предъявляет жалобы на небольшой дискомфорт в эпигастрии, тошноту, связывает с применяемым лечением.

Сон спокойный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Слизистые полости рта бледнорозовой окраски, без паталогических изменений. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 74 в минуту. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации в правом подреберье отмечается небольшое напряжение мышц, размеры по Курлову 9,5/9/8 см. Аппетитудовлетворительный. Стул ежедневный 1 раз в сутки, оформленый, обычной окраски. Мочеиспускание безболезненное 4-5 раз в день.

1. Тюбаж с сорбитом

Больная 51 года, поступил в стационар ГБ№5 города Барнаула в инфекционное отделение, направлению участковой поликлиники№7 для прохождения лечения. Поступила с жалобами на дискомфорт в области правого подреберья, умеренную болезненность там же при физической нагрузке, тошноту и изжогу после еды, горечь во рту; общую слабость и снижение работоспособности, раздражительность, головные боли; высыпания на коже в области правого лучезапястного сустава виде пятна с шелушением, а также вокруг глаз, сопровождающиеся нестерпимым зудом, а так же отмечает зуд кожи; заложенность носа; утреннюю скованность межфаланговых суставов.

Больной себя считает в течение последних шести месяцев, когда впервые появились жалобы вышеописанного характера, с постепенным их усилением. За медицинской помощью обращалась к дерматологу, назначенное лечение первоначально помогало, потом эффект его пропал. По направлению терапевта прошла дуоденальное зондирование в ГБ№5, где выявили в дуоденальном соке яица оpistorchis felineus.

Из анамнеза жизни известно, что данная симптоматика у больной уже имелась, но не столь выраженная, в 2000году ей был поставлен диагноз описторхоз, хроническая форма, после чего была пролечена бильтрицидом. При повторной диагностике после лечения, яиц оpistorchis felineus в дуоденальном соке не выявлено, а также симптоматика вся купировалась.

Больной с предварительным диагнозом описторхоза было дано направление для прохождения стационарного лечения в ГБ№5, инфекционном отделении. В стационаре были проведены необходимые клинические и параклинические исследования. Данных за нарушение функции печени в биохимическом анализе крови и по клинике заболевания не отмечалось. Связи с тем, что больная поступила с клинически выраженным течением заболевания, этиотропная терапия по поводу описторхоза не показана. Её следует провести только после наступления клинико-лабораторной ремиссии. Диагноз: описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение.

Учитывая патогенез и клинику данного заболевания, больной назначено лечение, которое направлено на купирование дискенетических явлений в ЖВП и на подготовку к дальнейшему этиотропному лечению описторхоза: диета №15, физиолечение — гальванизация области желчного пузыря, медикаментозное — холекинетики, десенсибиллизирующие препараты, нейростимулирующие препараты. На фоне проводимого лечения самочувствие больного значительно улучшилось, зуд куппировался, исчезли боли и дискомфорт, заложенность исчезла, утренняя скованность межфаланговых суставов уменьшилась. Назначено этиотропное лечение бильтрицидом из расчета 40мг/кг в течение 1 суток( дробление дозы на два приема), принимать после еды, с обязательным наблюдением за состоянием больной.

Рекомендации — соблюдение диетического режима — избегать жирной пищи, употреблять в пищу больше растительной клетчатки, стимулирующей моторику желчных путей, соблюдать режим питания, проводить тюбажи в течение 2-3 недель. Диспансерное наблюдение в течение 1 года (через 1,3,6,9 и 12 месяцев) для оценки эффективности лечения и выявления остаточных явлений.

1. «Лекции по инфекционным болезням» 2-ой том. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Москва ВУНМЦ 1999.

2. Е.П. Шувалова. «Инфекционные болезни», Москва, «Медицина», 1999 год.

3. М.Д. Машковский. «Лекарственные средства», Москва, «Медицина», 2001 год.

4. В.И. Покровский. «Инфекционные болезни и эпидемиология», 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-816 стр.

Диагностика описторхоза

В клинической картине описторхоза нет однозначных симптомов. В острой фазе болезни очаговые проявления на фоне лихорадки и гиперлейкоцитоза эозинофильного характера в какой-то степени очерчивают клиническую картину, но гиперлейкоцитоз появляется не с первых, дней болезни, а очаговость симптоматики в первое время мало выражена.

Полисиндромность и неспецифичность клинических проявлений острого описторхоза определяют трудности дифференциальной диагностики. Острый описторхоз необходимо прежде всего дифференцировать с остролихорадочными инфекционными заболеваниями (брюшной тиф, острые респираторные заболевания), вирусным гепатитом. Ученые одной из российских клиник наблюдали 110 больных описторхозом в ранней фазе, из которых у 53 первоначально устанавливались диагнозы других различных инфекционных заболеваний.

Как же правильно провести диагностику описторхоза и отличить его от других болезней?

В отличие от брюшного тифа описторхоз начинается остро, почти у всех больных выражены боли в животе, чаще в эпигастрии или правом подреберье. Довольно часто заболевание сопровождается тошнотой и рвотой. В дифференциальной диагностике этих заболеваний помогает исследование периферической крови. Если для брюшного типа и паратифов характерна лейкопения с палочкоядерным сдвигом влево, относительным лимфомоноцитозом и анэозинофилией, то у больных острым описторхозом уже к концу 1-й — в начале 2-й недели появляется лейкоцитоз за счет резко выраженной эозинофилии.

Лейкопения для острого описторхоза не характерна. Ни у одного из обследованных больных мы ее не наблюдали.

Нередко острый описторхоз необходимо дифференцировать с респираторными заболеваниями. Как и описторхоз, острые респираторные заболевания начинаются остро. Иногда у больных острым описторхозом выражены мышечные боли, артралгии, что в определенной степени усиливает клиническое сходство заболевания с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ). Хотя и не часто, острый описторхоз протекает по типу бронхопневмонии. Во всех этих случаях трудно клинически отличить описторхоз от вирусной респираторной инфекции.

В диагностике помогает анализ периферической крови, ибо при вирусной инфекции не бывает лейкоцитоза с гиперэозинофилией; чаще заболевание протекает, наоборот, с лейкопенией.

Желтушную форму острого описторхоза необходимо не путать с вирусным гепатитом. В диагностике помогают характерное для описторхоза острое начало, лихорадка, которая сравнительно редко наблюдается при вирусном гепатите. Мало характерен для вирусного гепатита и выраженный болевой синдром в правом подреберье и эпигастрии, с резкой болезненностью при пальпации печени. Помогает в диагностике изучение гемограммы, так как лейкоцитоз не свойствен вирусному гепатиту, тем более с гиперэозинофилией.

Определенную трудность представляет дифференциальная диагностика между острой дизентерией и острым описторхозом, протекающим с явлениями гастроэнтерита, энтероколита и колита. Диспепсические расстройства, наличие поноса, болей в животе при остром описторхозе в случаях поражения тонкой и толстой кишок обусловливают неправильную диагностику. Однако при описторхозе не бывает ложных позывов, тенезмов, при пальпации живота не удается обнаружить спазмированную сигмовидную кишку, в стуле отсутствуют прожилки крови. Зато в большинстве случаев поражение кишечника сочетается с симптомами поражения гепатобилиарной системы по типу холецистохолангита и холангиогепатита. Наконец, в правильной диагностике помогает анализ периферической крови, правильно собранный эпиданамнез.

Острое начало болезни с явлениями интоксикации, гепатолиенальным синдромом, наличием гиперлейкоцитоза с выраженным в первое время нейтрофильным сдвигом влево, а позднее с эозинофилией, создают определённые сложности в дифференциальной диагностике описторхоза с заболеваниями крови.

Определенные трудности возникают в клинической дифференциации острого описторхоза и острых хирургических заболеваний, так как у больных описторхозом довольно часто доминируют жалобы на боли в животе с неопределенной локализацией, напоминающие печеночную, кишечную и аппендикулярную колики. Из 278 больных острым описторхозом, наблюдавшихся в одной из клиник, ни в одном случае заболевание первоначально не было распознано правильно.

В стационары больные были госпитализированы с подозрением на различные, чаще инфекционные, заболевания, в том числе на брюшной тиф (50 человек), вирусный гепатит (52 чел.), заболевания крови (26 чел.), холецистит (25), дизентерию (14), острые респираторные заболевания, пневмонии (28) и другие болезни (64 человека).

Из общего числа больных 39 первоначально наблюдались хирургом в связи с подозрением на острый холецистит (25 человек), острый аппендицит (8), острый панкреатит (2 чел.), перфоративную язву желудка (2 чел.), непроходимость кишечника (1 чел.), передний гнойный паранефрит (1 чел.), причем 5 из них были прооперированы. На операционном столе у всех выявлен острый описторхозный холангиогепатит. Острое начало болезни, сильные боли в эпигастральной рбласти и правом подреберье, тошнота, рвота на фоне высокой лихорадки определяли трудности правильной и своевременной диагностики. К тому же характерная для острого описторхоза картина периферической крови е лейкоцитозом и гиперэозинофилией в 1-ю неделю болезни еще не проявляется, а яйца описторхиса в кале ранее 3-й недели не обнаруживаются. В 1-ю неделю болезни у больных чаще наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, что усугубляет трудности дифференциальной диагностики описторхоза с острой хирургической патологией брюшной полости.

В связи с тем, что при описторхозе прежде всего страдает гепатобилиарная система, оценка функции печени у больных имеет первостепенное значение. В диагностике хронических заболеваний, печени, в том числе описторхозной природы, необходимо устанавливать характер поражения органа, активность патологического процесса и степень функциональной недостаточности.

Исключительно высокая способность печени к регенерации, ее большие резервные возможности затрудняют правильную оценку состояния органа по функциональным пробам. Известно, что сохранение 15% неповрежденной печени обеспечивает ее нормальную функциональную деятельность, удаление 50-70% объема органа ведет к восстановлению функции через 6-8 месяцев. Правильная оценка функции печени усложняется еще и тем, что у 2,5-5% здоровых людей те или иные функциональные пробы могут быть нарушены, и, напротив, при гистологически подтвержденных заболеваниях печени у некоторых больных печеночные пробы могут быть нормальными.

В последнее время всё большее число клиницистов и биохимиков придерживаются того мнения, что для практических целей достаточен небольшой набор функциональных проб печени, который в сочетании с клиническими признаками позволяет дать правильную оценку состояния печени. Считается, что для практических целей достаточно определять функцию печени по активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, количеству билирубина, спектру белковых фракций, показателям сулемовой пробы, экскреции бромсульфалеина.

Проведенные нами исследования показали, что чаще всего функциональные пробы печени нарушены при остром описторхозе и большинство используемых в современной клинической практике функциональных проб печени остается в пределах нормы у больных хроническим описторхозом.

Проведенные исследования дают основание считать, что если в остром периоде болезни выявляемые морфологически дистрофические и некробиотические процессы в паренхиме печени и характерные изменения мезенхимы приводят к определенным сдвигам в функциональных показателях, то при хроническом процессе при неосложненном течении эти сдвиги мало выражены. У больных описторхозом, осложненным острой хирургической патологией, постоянно выявляются признаки паренхиматозного гепатита: нарастает активность АлАТ и АсАТ, фруктозо-1,6-дифосфатальдолазы, в крови появляется связанный билирубин,

При изучении функции печени иногда применяют радиоизотопные методы. Обычно для этих целей используется радиосканирование печени с бенгальским розовым, которое не только характеризует анатомо-топографическое положение печени, но и в определенной степени говорит о функциональном состоянии органа.

Кроме того, сканирование печени с йодом-131 даст возможность характеризовать функцию желчного пузыря и выведение желчи из него.

Для сканирования печени используют также коллоидный раствор золота-198, применение которого дает возможность изучить анатомо-топографическое положение селезенки.

Проведенные учеными исследования показали существенные нарушения функции гепатоцитов у больных хроническим описторхозом при радиоизотопном обследовании с регистрацией кривых клиренса и гепатограмм с вычислением показателей, характеризующих экскреторную функцию и печеночный кровоток.

Показатель, характеризующий суммарно поглотительную фазу экскреторной функции печени, изменяется наиболее резко у больных описторхозным холангиогепатитом. У всех больных с выявленным угнетением аккумуляционной активности печеночных клеток определялись нарушения выделительной фазы, свидетельствуя о сдвигах желчевыделения и формирования холестаза. Менее закономерно нарушение показателя экскреции. Учеными не выявлено четкой закономерности нарушения его в зависимости от форм патологического процесса у больных описторхозом. Как субклиническое течение болезни, так и клинически выраженные формы хронического описторхоза сопровождались нарушением показателя экскреции.

В диагностике острых и особенно хронических заболеваний печени в последние годы широкое pacпространение получили морфофункциональные исследования биоптатов печени. При хроническом описторхозе биопсия печени противопоказана в связи с возможностью осложнения желчным перитонитом. Значительные фиброзные изменения внутрипеченочных желчных ходов, образование подкапсульных холангиоэктазов, внутрипеченочный холестаз предрасполагают при пункции к образованию желчного свища с развитием желчного перитонита.

В оценке состояния билиарной системы определенную помощь оказывает обычное дуоденальное зондирование. Немецкие ученые доказали, что во время зондирования клетки цилиндрического кишечного эпителия под влиянием раствора сернокислой магнезии трансформируются в круглые клетки, напоминающие лейкоциты, которые принимали часто за лейкоциты и вместо дуоденита необоснованно широко диагностировали холецистит.

В нативной желчи лейкоциты, лизируются через 1-3 минуты. Однако наличию лизиса лейкоцитов в желчи не противоречит довольно частое обнаружение их в порциях желчи при зондировании. Дело в том, что при дуоденальном зондировании получают не чистую желчь, а смесь ее с секретом желез двенадцатиперстной кишки и желудочным соком. Содержащиеся в секрете двенадцатиперстной кишки и заключенные в слизь лейкоциты предохранены на время от разрушения желчнокислыми солями. Как показали наблюдения, не удается обнаружить лейкоциты в желчи, полученной не через зонд, а непосредственно из желчного пузыря во время операции по поводу острого или хронического холецистита. Более частое обнаружение лейкоцитов в желчи при дуоденальном зондировании у больных воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей и желчного пузыря связано с тем, что холецистохолангит, особенно хронический, редко протекает изолированно, без вовлечения в воспалительный процесс двенадцатиперстной кишки и желудка.

Проведенные исследования показали, что для определения состояния билиарной системы следует проводить хроматическое дуоденальное зондирование. Обладая простотой, этот метод дает возможность провести оценку функционального состояния пузыря почти с такой же точностью, как холецистография. Метод хроматического дуоденального зондирования позволяет одновременно производить забор материала для гельминтоовоскопического исследования, обычного микроскопического исследования желчи и достигать лечебного эффекта при последующем промывании желчевыводящих путей минеральной водой.

Наряду с микроскопическим исследованием желчи в диагностике хронического описторхоза, особенно при присоединении микробной инфекции желчевыводящих путей, широкое применение находит бактериологическое исследование желчи.

Как известно, в желчных путях здоровых людей микрофлора отсутствует. Правда, исследования последних лет показали, что даже при острых холецистохолангитах или обострениях хронического холецистохолангита с тяжелой клинической картиной во время операции бактериологическое исследование желчи не выявляет микробной флоры у 15-80% больных. Так, шведские врачи при обследовании 139 оперированных больных (произведено 292 бактериологических анализа) стерильную желчь обнаружили в 65,4%.

У больных хроническим описторхозом желчь чаще всего бывает инфицирована. Так, исследования российских ученых, проводивших бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря, свидетельствуют о довольно частом выявлении микробной флоры в желчи больных описторхозом.

Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый

Диагноз подтверждают обнаружением яиц гельминтов в дуоденаль­ном содержимом и фекалиях.

Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявле­ний, наблюдаемых как в острой, так и в хронической фазах описторхо­за, существенно усложняет проведение дифференциальной диагности­ки описторхоза с другими заболеваниями.

Острую фазу описторхоза чаще всего приходится дифференциро­вать с вирусными гепатитами, острыми хирургическими заболевани­ями, некоторыми гельминтозами (особенно имеющими миграционную фазу), брюшным тифом.

Острое начало, кашель, боль в грудной клетке при дыхании в пер­вые дни заставляют подумать о различных респираторных заболевани­ях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.). Основными от­личиями ОРВИ являются:

— преимущественно зимне-весенняя сезонность, контагиозность этих заболеваний;

  • астматический компонент встречается редко (преимущественно у людей с неблагополучным аллергологическим анамнезом);
  • в крови отсутствуют выраженная эозинофилия, не характерны лейкоцитоз, увеличенная СОЭ;
  • кратковременность течения.

Обычно весьма умеренно выраженный респираторный синдром у больных описторхозом если и возникает, то сочетается с другими кли­ническими проявлениями — увеличением печени (иногда с желтухой),

болью в животе, крапивницей, что также следует учитывать при прове­дении дифференциальной диагностики.

При тяжелом течении острой фазы описторхоза возникает необходи­мость в проведении дифференциального диагноза с брюшным и сып­ным тифами, тем более что при этих заболеваниях отмечаются тоже длительная лихорадка, сыпь, увеличение печени, выражен интоксикаци­онный синдром (загруженность и бессонница или возбуждение, бред).

Брюшной тифотличают:

  • преимущественно постепенное начало болезни;
  • бледность кожи;
  • закономерное увеличение печени и селезенки , не сопровождаю­щееся болью в проекции этих органов;
  • брадикардия;
  • сыпь появляется не ранее 7—8-го дня, мономорфная (в отличие от полиморфной, рано возникающей сыпи при описторхозе), не сопрово­ждается зудом;
  • лейкопения, анэозинофилия;

— быстрый эффект от лечения левомицетином. Сыпной тифотличают:

  • соответствующий эпидемиологический анамнез (социальный ста­тус, наличие педикулеза);
  • развивающиеся с первых дней признаки энцефалита;
  • четкие сроки появления сыпи (3-й —4-е сутки), отсутствие подсы­паний, кожного зуда;
  • закономерное поражение сердца, что проявляется стойкой тахи­кардией, аритмией;
  • часто возникающие коллапсы, тромбозы, пролежни в результате поражения сосудов (эндомезоваскулит);
  • характерная температурная кривая с двумя «врезами» — на 4-й и 8-й день;
  • отсутствие эозинофилии.

Желтуха различной интенсивности, увеличение печени могут на­блюдаться как при вирусных гепатитах,так и описторхозе. Отлича­ют вирусные гепатиты:

  • высокая активность АлАТ и АсАТ, в десятки раз превышающая норму (особенно в начальный период болезни);
  • если и повышается уровень ЩФ при холестатической форме, все равно этому предшествует высокая активность цитолиза, которая мо­жет снижаться при развитии холестаза;
  • кожные высыпания с зудом — возможный, но весьма редкий симптом;
  • лейкопения без эозинофилии.

Острая боль, локальная болезненность в панкреатодуоденальной зо­не, возникающие при описторхозе, заставляют думать об остром холе­цистите, панкреатите, тем более что при исследовании крови может выявляться лейкоцитоз.

Главное отличие оспрого холецистит и оспрого панкреатит отсутствие эозинофилии (тем более, гиперэозинофилии).

Однако при наличии сильной, не стихающей боли иногда лишь диаг­ностическая лапаротомия может верифицировать диагноз. Тем более, что сочетание гельминтоза и острой хирургической патологии вполне возможно.

Возникший в острой фазе описторхоза эрозивно-язвенный гастро-дуоденит следует дифференцировать с пищевой токсикоинфекцией из-за таких общих проявлений, как боль, тошнота, иногда — рвота, расстройство стула.

Отличают пищевую токсикоинфекцию:

  • соответствующий эпидемиологический анамнез;
  • кратковременность течения;

— нередко — существенное улучшение или даже исчезновение кли­нических проявлений после промывания желудка;

— отсутствие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (данные получают при фиброга-стродуоденоскопии);

Большинство глистных инвазий протекает с эозинофилией. Особен­но выражена она в миграционной фазе аскаридоза, анкилостоми-доза и др.), к тому же сочетается с лихорадкой. При наличии у больно­го только этих двух симптомов дифференциальный диагноз провести чрезвычайно сложно, только обнаружение личинок в мокроте, а спустя несколько месяцев яиц в кале, наблюдение в динамике, тщательное изучение эпидемиологического анамнеза позволяют уточнить диагноз. Оказать помощь иногда могут признаки поражения печени, желчевы-водящих путей и поджелудочной железы, отчетливо выраженные у больных описторхозом.

При хроническом описторхозе основной патологический процесс развивается в печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной кишке. Развивающаяся при этом клини­ческая картина хроническогогастрита,гастродуоденита, нойболезни,холангита,панкреатита не имеет, пожалуй, сущест­венных отличий от тех же заболеваний другойэтиологии. Сущест­венную помощь при проведении дифференциальной диагностики мо­гут оказать некоторые особенности описторхоза:

  • эпидемиологический анамнез — пребывание в эпидемиологичес­ки неблагополучном регионе, употребление в пищу непросоленной или непрожаренной рыбы;
  • эпизод «немотивированной» лихорадки, иногда даже с аллергией, предшествовавший изучаемому заболеванию (однако оба эти проявле­ния могут по времени быть столь отстрочены от возникшего заболева­ния, что больной о них просто забывает);

— иногда можно выявить более или менее стойкую эозинофилию, но это — непостоянный симптом.

Подтверждает диагноз обнаружение яиц гельминтов в дуоденальном содержимом или фекалиях.

Еще раз стоит напомнить, что при проведении дифференциального диагноза нельзя забывать о возможности сопутствующих заболеваний, затрудняющих интерпретацию полученных данных (в частности, не­благополучный аллергологический анамнез).

Кроме того, проведение дифференциальной диагностики потребует применения специальных методов — бактериологических, серологиче­ских и других. Объем и характер исследований определяются клиниче­ской формой заболевания и периодом болезни.

Лечение. Подлежат госпитализации больные острым описторхозом, а также больные с осложненным течением болезни. При назначении диеты учитывают характер и тяжесть поражения гепатобилиарной си­стемы, поджелудочной железы и пищеварительного тракта.

Лечебные мероприятия при описторхозе включают дегельминтиза­цию, применение патогенетических и симптоматических средств. В острой фазе важное значение имеет десенсибилизирующая и противо­воспалительная терапия, при хронической — восстановительное лече­ние.

Основным антигельминтным препаратом является хлоксил (гекса-хлорпараксилол). Его применяют после завершения острой фазы (спу­стя 3—5 мес с момента заражения), так как незрелые особи паразита малочувствительны к этому препарату. Хлоксил назначают из расчета 0,2—0,3 г/кг массы тела на курс лечения, но не более 20—24 г взросло­му. В настоящее время рекомендуют три схемы лечения описторхоза хлоксилом: трехдневную, пятидневную, десятидневную.

Оптимальной является пятидневная схема лечения. При этом курсо­вая доза остается неизменной. Утром, через 1 ч после легкого завтрака (1 стакан сладкого чая и 100 г белого хлеба) больному дают хлоксил. При этом всю суточную дозу делят на 3 порции, каждую порцию по­рошка размешивают в 1/2—1/3 стакана молока и выпивают с интерва­лом 10 мин. Через 2—3 ч больной может завтракать, а еще спустя 2—3 ч следует принять желчегонные травы и спазмолитики. Так препарат больной принимает 5 дней подряд.

В некоторых случаях, особенно при возможности возникновения рвоты, плохой переносимости препарата, предпочтительнее десяти­дневный курс.

При проведении массовой дегельминтизации в очагах (амбулатор-но) чаще используют трехдневную схему.- При этом суточную дозу

(0,1 г/кг) больной принимает в 3 приема с интервалами 2 ч, запивая молоком.

При лечении хлоксилом иногда наблюдают побочные явления в виде головокружения, общей слабости, тахикардии, тошноты, усиления бо­ли в надчревной области и др. Абсолютным противопоказанием к на­значению препарата являются беременность, острый вирусный гепа­тит и ближайшие 6 мес реконвалесценции, сердечно-сосудистая недос­таточность III степени, гипертоническая болезнь И—III стадии.

При хроническом описторхозе перед назначением хлоксила. целесо­образно провести комплексную патогенетическую и симптоматичес­кую терапию, включающую желчегонные, спазмолитические, седатив-ные, антибактерильные, противогистаминные средства, пищеваритель­ные ферменты, комплекс витаминов. Лечение хлоксилом следует начи­нать только после рубцевания язвы (если она обнаружена), стихания явлений панкреатита, а при наличии воспалительных явлений в желче­выводящих путях — после проведения антибактериальной терапии.

Кроме хлоксила хорошо зарекомендовал себя празиквантель. Его назначают в суточной дозе 50—75 мг/кг массы тела, которую равно­мерно делят на 3 приема. Курс лечения — 1 день.

Поскольку в острой и подострой фазах могут наблюдаться выражен­ные аллергические реакции, показано назначение антигистаминных препаратов (диазолин, тавегил, глюконат кальция). При тяжелой аллер­гии иногда приходится использовать и глюкокортикостероиды, что во­обще-то нежелательно, так как они, угнетая иммунную систему, спо­собствуют пролонгированию острой фазы и возникновению органных поражений. В случае крайней необходимости следует ограничиться очень коротким (несколько дней) курсом.

При сильной боли в животе применяют внутривенное введение 0,25% раствора новокаина. При явлениях панкреатита назначают конт-рикал или гордокс. Из желчегонных препаратов применяют сорбит, ксилит, настои и отвары лекарственных трав (цветки бессмертника, кукурузные столбики с рыльцами, трава золототысячника, листья мяты перечной, почки и листья березы, плоды шиповника, можжевельник и др.). Для дезинтоксикации назначают 5 % раствор глюкозы (если нет признаков гипергликемии), при необходимости (диарея, рвота) — со­левые растворы. При назначении глюкозы следует контролировать со­держание сахара в крови.

Контроль эффективности лечения проводят через 4—6 мес, так как в течение ближайших 2—3 мес после лечения может продолжаться вы­ведение яиц погибших паразитов. Повторный курс лечения хлоксилом рекомендуют назначать не раньше чем через 6 мес (всего проводят не более 4—5 курсов). Как правило, лечение лиц, проживающих в очаге, малоэффективно из-за повторных заражений. Лица, переболевшие описторхозом, подлежат наблюдению врача не менее 1 года.

Профилактика. Важное место в профилактике описторхоза занима­ют мероприятия, направленные на уничтожение паразита и выключе­ние факторов его передачи, защиту водоемов от фекальных загрязне­ний. Уничтожение возбудителя достигается главным образом путем выявления всех инвазированных описторхозом лиц и проведения де­гельминтизации. Обследованию в первую очередь подлежат рыбаки, работники рыбной промышленности, лица с заболеваниями желчевы-водящих путей и поджелудочной железы, проживающие вдоль берегов рек. Существенным, наиболее доступным и простым методом профи­лактики является исключение из пищи сырой, малосоленой, вяленой и недостаточно термически обработанной рыбы семейства карповых. При этом учитывается, что метацеркарии хорошо переносят замора­живание и могут оставаться живыми даже в замороженной рыбе и ее продуктах до 15—20 дней, но погибают при воздействии высоких тем­ператур и крепкого посола.

Важная роль в профилактике описторхоза отводится уничтожению моллюсков — битиний, являющихся промежуточным хозяином. С этой целью используют различные моллюскоциды (никлозамид, юримин и др.) и биологические методы (заселение водоемов естественными врагами моллюсков).

Не следует забывать о необходимости санитарно-просветительной работы среди населения.

(расциолез зоонозный биогельминтоз, характеризую­щийся преимущественным поражением печени и желчевы-водящей системы, хроническим течением (лат. fasciofosis, англ. fasciofias/’s).
Фасциолез включает 2 заболевания — печеночный фасциолез, вы­зываемый Fasciola hepatica, и гигантский фасциолез — гигантоз, вызы­ваемый Fasciola gigantica, весьма сходные по механизму заражения, патогенезу, клиническим проявлениям.

Первые сообщения о фасциолезе человека принадлежат Мальпиги (1698) и П.С.Палласу (1760).

Актуальность и географическое распространение. Фасциолез ши­роко распространен среди многих видов домашних и диких животных.

У человека фасциолез обычно регистрируют в виде спорадических случаев, однако в тропических зонах поражение людей может дости­гать высокого уровня.

Гигантский фасциолез встречается преимущественно в странах с тропическим и субтропическим климатом. Вызываемые Fasciola hepa­tica заболевания регистрируются, кроме этих регионов, в Германии, Франции, Югославии, Прибалтике, а также в Грузии, Узбекистане. В дальнейшем речь пойдет о печеночном фасциолезе, вызываемом F.he­patica, для краткости будем пользоваться общим термином «фасцио­лез».

Этиология, жизненный цикл. Возбудитель печеночного фасциоле-за — Fasciola hepatica (K.Linne, 1758) — печеночная двуустка. Это мел­кий гельминт листовидной формы, имеющий длину тела до 30 мм, ши­рину — 8—12 мм. На передней части гельминта, вытянутой в виде хо­ботка, находятся ротовая и брюшная присоски. Ротовая присоска, она же ротовое отверстие, переходит в глотку, а затем в пищевод. Фасцио-ла имеет разветвленные семенники в виде слегка извитых канальцев.

Половозрелые гельминты паразитируют в печени и желчевыводящих путях многих домашних (крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верб­люды, кролики и др.) и диких (олени, антилопы, белки, бобры) траво­ядных животных, все они — облигатные окончательные хозяева. Человек в цикл развития паразита также может включаться в роли окончательно­го хозяина.

Половозрелый гельминт выделяет желтовато-бурого цвета яйца раз­мерами 0,13—0,18*0,07—0,09 мм, имеющие «крышечку». За период своей жизни (5 лет) один гельминт откладывает около 2 млн яиц.

Яйца, попавшие в сухую почву, быстро погибают. Лишь в тех, кото­рые попадают в воду, начинается развитие зародыша, этот цикл длится несколько недель и завершается образованием мирацидия. Мираци­дий, свободно плавающий в воде, сохраняет жизнеспособность лишь в течение 1—3 дней. Если в течение этого срока ему встретится моллюск рода Limnae (облигатный промежуточный хозяин), мирацидий активно внедряется в тело моллюска, в котором проходит очередные стадии развития, превращаясь через 2 нед в спороцисты, затем церкарии, по­кидающие промежуточного хозяина.

Попавшие в воду церкарии прикрепляются к растениям, растущим на берегу реки или в воде, и превращаются в неподвижные цисты — адолескарии.

С пищей (травой, овощами) и водой адолескарии попадают в желу­док травоядного животного, где из цисты освобождаются подвижные личинки. Они достигают печени различными путями и через 3 мес пре­вращаются в половозрелые особи.

Эпидемиология. Инвазированный человек или животные непосред­ственной опасности для окружающих при контакте с ними не предста­вляют. Однако попадание в водоемы, где обитают пресноводные мол­люски, фекалий, содержащих яйца фасциол, может привести к форми­рованию очага инвазии.

Человек заражается, употребляя в пищу различные водные расте­ния (дикий кресс-салат, кок-сагыз и др.), на которых фиксированы адо­лескарии. Можно заразиться и при употреблении в пищу обычных огородных овощей (салат, лук), для полива которых использовалась во­да из загрязненного водоема.

Пик заболеваемости приходится на летнее время.

Патогенез. Попавшие в желудок, а затем двенадцатиперстную киш­ку с пищей адолескарии освобождаются от оболочки и активно вбура-вливаются в слизистую оболочку кишки. Мигрируют личинки различ­ными путями. Они могут проникать в кровяное русло и током крови по сосудам v.portae заноситься в печень. Личинки способны также пенет-рировать всю толщу кишки и, попадая в брюшную полость, достигать печени, пробуравливать затем глиссонову капсулу и проникать в ор­ган. Личинки могут достигать печени не только из брюшной, но и из грудной полости, пенетрируя диафрагму, а также по желчным ходам. Личинки фасциол способны попадать не только в печень, но и в другие органы (поджелудочную железу, головной мозг, глаз, плевру и др.).

От момента заражения до кладки яиц проходит 3 мес. В патогенезе ранней острой (миграционной) фазы фасциолеза ведущая роль прина­длежит токсико-аллергическому действию на организм продуктов жиз­недеятельности гельминтов, аллергенов погибших особей. Наиболее тяжелые реакции возникают в печени, где формируются эозинофиль-ная инфильтрация ткани, некрозы гепатоцитов, иногда развивается ал­лергический гепатит. Механические повреждающие факторы на ран­нем этапе играют меньшую роль, хотя в печени при миграции личинок возникают очаги деструкции, некроза и даже возможно образование абсцессов.

В поздней хронической фазе, когда в организме паразитируют поло­возрелые гельминты, к токсико-аллергическому воздействию добавля­ется механический фактор — травмирование половозрелыми гельмин­тами тканей в месте их обитания. При хроническом фасциолезе гель­минтов преимущественно обнаруживают в печени и желчных ходах. Раздражение гельминтами, паразитирующими в желчных ходах, нерв­ных окончаний приводит к дискинезии желчевыводящих путей, за­стою желчи; в результате создаются условия для внедрения и раз­множения бактерий, формирования воспалительных очагов, со вре­менем у больных выявляют холецистит, холангит, панкреатит. Может наступить обтурация желчных ходов скоплениями гельминтов, жел­туха. Длительное паразитирование приводит к расширению и склерозу стенок желчных протоков, формированию фиброзных изменений в печени. Паразитирование гельминтов в печени сопровождается появ­лением очаговых некрозов, геморрагии.

При фасциолезе в результате рефлекторного и токсико-аллерги-ческого действия наступает нарушение деятельности пищеваритель­ного тракта, что проявляется нарушением переваривания пищи, про­цессов всасывания питательных веществ и витаминов, усилением перистальтики кишечника. У больных может сформироваться синдром мальабсорбции.

Паразитирование гельминтов сопровождается появлением компле-ментсвязывающих, преципитирующих и гемагглютинирующих антител.

Клиника. Инкубационный период составляет 1—8 нед. Заболевание может начинаться остро, проявляясь лихорадкой, миалгией, артралги-ей, кожным зудом, высыпаниями.

Лихорадка бывает субфебрильная или высокая (до 40 °С), постоян­ная, волнообразная, гектическая и т.д. У части больных появляются боль в надчревной области, увеличение печени, желтуха различной ин­тенсивности, неустойчивый стул. Острая (миграционная) фаза при фасциолезе весьма напоминает таковую при описторхозе, сопровож­даясь выраженной эозинофилией.

Постепенно (через несколько недель) эти явления стихают и заболе­вание переходит в подострую фазу; клинические проявления значи­тельно уменьшаются или даже полностью исчезают.

Через 3—6 мес после заражения заболевание переходит в хрониче­скую фазу, здесь уже на первый план выступают органные пораже­ния, прежде всего печени и желчных путей. Выявляют закономерное увеличение печени, ее уплотнение. Иногда возникает сильная присту­пообразная боль в правом подреберье. Периоды обострения сменяют­ся периодами относительного благополучия. Во время обострения час­то появляется желтуха по типу внутрипеченочного холестаза (при от­носительно невысокой активности ферментов АлАТ и АсАТ значитель­но повышается ЩФ). По мере прогрессирования заболевания все от­четливее становится нарушение функции печени — развиваются гипо-и диспротеинемия, повышается активность трансаминаз.

Присоединение вторичной инфекции дает картину острого холеци­стита, острого панкреатита (лихорадка, озноб, сильная боль в правом подреберье). Позже присоединяется упорная диарея, больные теряют массу тела, развивается и нарастает анемия.

Проникновение гельминтов в другие органы сопровождается нару­шением их функции. Так, при локализации в мозге возможны сильная головная боль, эпилептиформные приступы; в глазу — снижение ост­роты зрения; в легких — кашель, кровохарканье; в гортани — боль в горле, удушье; в евстахиевых трубах — боль в ушах, снижение слуха. Но такие локализации фасциол все же большая редкость.

Осложнения. Наиболее тяжелые осложнения связаны с присоеди­нением вторичной инфекции и формированием гнойного холангита, холецистита, флегмоны желчного пузыря, абсцессов печени.

Возможно развитие стойкой механической желтухи в результате за­купорки гельминтами просвета желчных путей и их склерозирования .

Обтурация панкреатических протоков может стать причиной ост­рого панкреатита.

В результате длительного паразитирования гельминтов в печени развивается фиброз печени с нарушением ее функции.

Миокардит у больных фасциолезом возникает чаще, чем у больных описторхозом.

Нарушение процессов пищеварения может сопровождаться кахексией, анемией.

Исходы. При своевременно начатом лечении прогноз благоприят­ный. Наличие осложнений и некоторых внепеченочных локализаций гельминтов резко ухудшает прогноз.

Методы диагностики. Гематологические изменения аналогичны таковым при описторхозе (см. «Описторхоз»).

Яйца гельминтов в фекалиях появляются не ранее чем через 3— 4 мес после заражения, поэтому необходимы паразитологические ис­следования в динамике. Если человек съедает плохо прожаренную печень животного, зараженного фасциолами, у него может возникнуть транзиторное выделение яиц с фекалиями (но при этом эозинофилии не будет).

При подозрении на фасциолез предпочтительнее исследование дуо­денального содержимого, а не фекалий.

Уже в острой фазе весьма информативны серологические методы (РПГА, ИФА и др.).

Статья написана по материалам сайтов: studfiles.net, ilive.com.ua, studentbank.ru, doktorland.ru, zubstom.ru.

«

Это интересно:  Диета при описторхозе, токсокарозе, аскоридозе и эхонококкозе
Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий