Заболеваемость лямблиозом по данным воз

Инфицированность лямблиями взрослого населения 20-50%. Среди лиц с желудочно-кишечными заболеваниями — 35%. В США лямблии являются самой частой причиной водных диарейных заболеваний. Лямблии существуют в виде вегетативных форм и цист.

Источник инфекции — человек. Лямблии обитают в просвете тонкой кишки, преимущественно в верхних отделах. Могут активно передвигаться по поверхности слизистой или прикрепляются к слизистой оболочке.

Неприкрепленные протозоиды могут с химусом переноситься в толстую кишку. Там они превращаются в цисты. Если имеется диарея, то выделяется и вегетативные формы. Они не стойки во внешней среде и эпидемиологического значения не имеют. Цисты в холодной воде могут сохраняться более 2 месяцев. Они прекрасно выдерживают концентрации хлора 0.4 мкгр/л. для заражения человека достаточно 10 цист. Передача может осуществляться при прямом контакте с калом (дети, в психбольницах), через пищевой фактор (цисты сохраняются на продуктах до 2 суток).

Лямблии всегда являются строгими паразитами. Единственным место обитания вегетативно формы является тонкий кишечник человека. Размножаясь на поверхности слизистой они нарушают пристеночное пищеварение, повреждают двигательную активность тонкой кишки. На фоне лямблиоза может наблюдаться усиленное размножение бактерий и дрожжевых грибов. Нарушается функция поджелудочной железы и желчного пузыря.

Клиника обусловлена, прежде всего, нарушением процесса всасывания, особенно жиров и углеводов. У больных отмечается снижение ферментов: дисахаридазы, лактазы, энтеропептидазы и др. Снижается абсорбция витамина В12. нарушается обмен аскорбиновой кислоты.

Лямблии не могут существовать в желчных путях, так как для них губительна желчь.

Не могут сами по себе вызвать тяжелых повреждений печени, но они обуславливают развитие рефлекторной дискинезии. Это способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции.

У большей части инвазированных лямблиоз протекает латентно (субклинически) то есть человек внешне здоров. Манифестные формы обусловлены массивностью инвазии, высокой вирулентностью штаммов. Важно также состояние иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний.

3. Лямблиоз с клиническими проявлениями: а. Кишечная форма — может протекать с клинической картиной дуоденита, еюнита, энтерита и энтероколита; б. Печеночная форма — наблюдается дискинезии желчевыводящих путей, холециститы, холангиты; в. смешанная (кишечнопеченочная); г. лямблиоз с общими токсическими проявлениями. Развитие у больных анемии, неврозов, вегетодистонии.

Клинически выраженные формы могут иметь острое и хроническое течение. Инкубационный период 1-3 недели. Жалобы:

• диарея: стул жидкий, с неприятным запахом, на поверхности может плавать жир

• боли в животе чаще в эпигастрии

• может быть тошнота и рвота.

Эти клинические проявления продолжаются примерно неделю и постепенно регрессируя заканчиваются к месяцу. Лямблиоз может закончиться самостоятельным выздоровлением. Хронические формы наблюдаются преимущественно у детей дошкольного возраста. Чаще всего их связывают с реинвазиями.

ДИАГНОСТИКА. Доказательство лямблиоза является обнаружение вегетативных форм в жидком кале и в дуоденальном содержимом. В оформленном стуле можно обнаружить цисты.

ЛЕЧЕНИЕ. Этиотропное лечение: 1. метронидазол 0.25 3 раза в день или трихопол курсом 7 дней. 2. фазижин однократно 2 грамма.

Глава 2 Динамика распространения лямблиоза

2.1. Распространение лямблиоза в России

Примерно из 1420 известных медицине возбудителей болезней человека наибольшая доля — около 540 возбудителей — это бактерии и риккетсий, 20% составляют грибы и чуть больше 210 возбудителей — вирусы. Заболевания людей вызывают 287 видов гельминтов и около 70 видов патогенных простейших [14]. В России обнаружено около 70 видов гельминтов, паразитирующих у человека, из них более 30 имеют массовое распространение, но только 11 гельминтозов официально регистрируются. Среди болезней, вызываемых патогенными простейшими, официальному учету в России подлежат только малярия, лямблиоз и токсоплазмоз. Паразитарные болезни, обусловленные другими гельминтами или простейшими, учитываются суммарно в разделах формы 2 — другие протозойные болезни» или «другие гельминтозы».

По оценкам специалистов, ежегодно число заболевающих паразитарными болезнями в России превышает 20 млн. и имеет тенденцию к увеличению [7, 9]. Таким образом, по числу больных паразитарные болезни в России уступают только острым респираторным инфекциям. Однако массовое распространение паразитарных болезней регистрируется во всех регионах мира. Экспертная оценка ВОЗ свидетельствует, что по числу больных гельминтозы стоят в мире на третьем месте, а малярия на четвертом среди всех наиболее значимых инфекционных и паразитарных болезней — 1,4 млрд. и 600 млн. больных соответственно. Для сравнения, ежегодное число больных гриппом и другими острыми респираторными инфекциями в мире составляет 395 млн. (шестое место) [16]. По величине ущерба, наносимого здоровью людей, кишечные гельминтозы входят в четыре ведущие причины среди всех болезней и травм [3]. Гельминтозы и малярия включены Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. №715 в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Особенностью большинства паразитарных болезней является хроническое течение, не сопровождающееся развитием острых симптомов. (Острые клинические проявления характерны для малярии, амебиаза и трихинеллеза). Вследствие этого в подтверждении диагноза при паразитозах важную роль играет лабораторное исследование. Коллегия Министерства здравоохранения России 21 декабря 2001 г. констатировала, что врачи недостаточно знают клинику и диагностику паразитарных болезней [6]. Поэтому официально регистрируемое число больных паразитарными болезнями в России (около 1 млн.) не соответствует реальной ситуации.

Наиболее массовой из числа учитываемых официальной статистикой в России протозойных инфекций является лямблиоз. За 10 лет регистрации лямблиоза в целом по стране заболеваемость увеличилась в 2 раза. В последние годы число выявленных больных лямблиозом составляет около 130 тыс. Кроме детей, заболеваемость лямблиозом и другими кишечными протозоозами значительно выше у гомосексуалистов и других сексуальных меньшинств.

Это интересно:  Гвоздика от лямблий отзывы

Исследования сотрудников Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского показали, что в воде открытых водоемов в районе водозаборов часто выявляются цисты лямблий. Выделяется этот возбудитель и из водопроводной воды. Вспышки лямблиоза, связанные с неудовлетворительным качеством водопроводной воды, регулярно регистрируются в США и других экономически развитых странах, где проводятся необходимые исследования. В России единственная расшифрованная вспышка лямблиоза была зарегистрирована в г. Перми.

Связанные с водопроводной водой вспышки кишечных протозойных инфекций возникают на сооружениях, где не проводится достаточная водоподготовка, в первую очередь фильтрация, а выполняется только обеззараживание воды хлором, который не действует на цисты патогенных простейших.

Потепление климата на Земном шаре ведет к увеличению паразитарных заболеваний.

Потепление на земле идет неравномерно – в России оно происходит быстрее, чем в тропиках. Например, в Восточной Сибири, Приамурье и Приморском крае температура повысилась на целых 3, 5 градусов. К середине текущего века в Западной Сибири ожидается повышение среднегодовой температуры воздуха на 3-4 градуса, на севере европейской части России, в Якутии и вдоль арктического побережья. Что касается южных регионов России, то летняя температура воздуха под сорок является уже обычным явлением для жителей Астраханской, Белгородской, Волгоградской, Воронежской, Омской, Оренбургской, Ростовской, Самарской, Саратовской областях, в Ставропольском и Краснодарском краях, Калмыкии, Башкортостане, республиках Северного Кавказа.

Весьма острой проблемой является и заболеваемость населения такими кишечными инфекциями, как лямблиоз, криптоспоридоз и амебиаз. Что касается лямблиоза, здесь мы имеем настоящую эпидемию, так как на некоторых территориях заболеваемость лямблиозом выше средней по России в 8 раз. Высокая пораженность населения обусловлена прежде всего загрязнением открытых водоемов неочищенными канализационными стоками и несовершенством технологии очистки и обеззараживания питьевой воды. Более устойчиво ведет себя заболеваемость брюшным тифом, возбудитель которого может сохраняться в почве и воде до 1-5 месяцев. Бактерии брюшного тифа попадают в организм с инфицированной водой и пищевыми продуктами.

При рассмотрении проблемы инфекционно-паразитарных заболеваний в России в целом нельзя не учитывать следующие показатели официальной статистики:

— среди 96,0 млн. учтённых случаев заболеваемости населения страны инфекционные и паразитарные болезни среди взрослого населения составляют 36,6%, среди детей — 57,9%;
— в структуре причин временной утраты трудоспособности работающих более 1/3 (34,6%) случаев и каждый пятый день трудопотерь (19,8%) вызывали инфекционные болезни;
— среди всех госпитализированных на стационарное лечение (31,2 млн.) на долю взрослых больных инфекционными заболеваниями приходится 6,1%, а детей — 16%;
— только по данным официальной статистики, без учета экспертной оценки, каждый пятый ребенок (19,6%) умирает от заболеваний инфекционной природы (энтеритов, сепсиса, менингита, ОРВИ и др.).

С целью определения эпидемиологической характеристики паразитарных заболеваний нами проведен анализ распределения административных территорий Российской Федерации по среднемноголетнему уровню заболеваемости данной патологии. За основу взяты рассчитанные среднемноголетние показатели заболеваемости (СМПЗ) на 100 тысяч жителей по каждой территории за последние годы. Одновременно проведено выравнивание динамических рядов заболеваемости за последние 7-11 лет по ряду нозоформ с целью определения тенденции развития эаболеваемости на определенной территории. Результаты расчетов нанесены на административно-территориальную карту России. Контурная карта территорий Российской Федерации представлена на рисунке 1 с перечнем номерных обозначений этих территорий. Для более доступного восприятия картограмм решено выделить административные территории с уровнями СМПЗ выше среднего и высоким. Тенденция к росту заболеваемости паразитарными болезнями показаны на отдельных картах.

Рис. 1. Контурная карта Российской Федерации
Примечания: 1А — европейская часть — рис. 1А
перечень районов — см. табл.

В соответствии с целью и задачами работы, нами было проведено изучение особенностей распространения по России основных групп гельминтозов и заболеваний, вызываемых простейшими. В этом направлении была изучена заболеваемость по 12 нозоформам на 72 территориях России.

Рис. 1а. Контурная карта территорий
Российской Федерации (европейская часть)

№ 2. Заболеваемость лямблиозом и пути заражения

Цифры заболеваемости

Лямблиоз встречается везде. Каждый случай заболевания в большинстве стран мира (в том числе в России) подлежит обязательной регистрации и статистическому учету.

В России это самая распространенная инвазия (инфекция) среди всех одноклеточных паразитов. Официальные цифры заболеваемости лямблиозом — примерно 1 случай на 1000 человек в год, из них две трети приходится на детей до 14 лет. Особенно высока заболеваемость детей от 1 до 6 лет, что объясняется несколькими причинами:

  • слабый иммунитет,
  • высокий уровень пристеночного пищеварения,
  • низкий уровень гигиенических навыков у ребенка и (нередко) у матери.

Из-за сложности диагностики правильный диагноз выставляется не всегда. В России (в отличие от США) практически никогда не расшифровываются водные вспышки лямблиоза. Пик заболеваемости приходится на апрель-май и летние месяцы, минимум — на ноябрь-декабрь.

На фоне низкой официальной заболеваемости бессимптомное (малосимптомное) носительство лямблий выявляется у 10% населения Земли (от 3-7% в развитых странах до 20-30% в развивающихся странах). При изучении распределения лямблиоза в России оказалось, что пораженность детей в детских садах Санкт-Петербурга достигает 35%. При наличии больного ребенка чаще всего заражены все члены семьи.

Дети заражаются уже с 1-3 месяцев. В детсадовском возрасте мальчики поражены в 2-3 раза чаще девочек, но уже с 10 лет и до конца жизни женское население заражено достоверно сильнее.

Источник лямблиоза

Помимо человека, лямблии обнаруживаются у многих животных:

  • у млекопитающих (собаки, кошки, овцы, коровы, медведи, барсуки и др.),
  • у птиц (у вас случайно нету дома попугая?),
  • у пресмыкающихся.
Это интересно:  Дезинфекция дома от лямблий

Бобры являются природными резервуарами лямблиоза.

Цисты лямблий могут распространяться насекомыми (мухи, тараканы, навозные жуки), причем не только на поверхности тела, но и внутри кишечника, где цисты выживают до 7 суток.

Радует, что у крыс и мышей водятся только безопасные для человека виды лямблий.

Механизм заражения и пути передачи

Механизм передачи лямблиоза — фекально-оральный.

Основные пути передачи:

  • водный,
  • контактно-бытовой,
  • пищевой,
  • редкие пути: во время родов, половой.

Водный путь передачи является основным. Лямблии предпочитают умеренный климат и водоемы со стоячей (малоподвижной) водой.

Можно заразиться через:

  • водопроводную воду (обычные концентрации хлора не убивают цисты, эффективны только двойные),
  • бассейны,
  • реки и озера,
  • питьевую воду при попадании в нее стоков с почвы, экскрементов животных, неочищенных сточных вод при авариях на очистных сооружениях.

Во время водных вспышек заражается большое число людей, но лишь у 30% возникают клинические симптомы.

Для сравнения. Среднее количество цист лямблий :

  • в открытых водоемах: 4-30 цист на 1 кубометр (1000 литров),
  • в зонах отдыха: 2-10 цист на 1 м 3 ,
  • в неочищенных сточных водах: 360-1100 цист на 1 литр (!),
  • в осадке сточных вод: 2000-3300 цист на 1 кг,
  • вода после полной биологической очистки на заводских установках перед сбросом в открытые водоемы: 10-35 цист на 1 л.

Это основной путь передачи среди детей — через грязные руки и загрязненные предметы. Наиболее высока зараженность людей в возрасте от 1 до 6 лет. Пораженность лямблиями в детских садах Санкт-Петербурга составляет до 35%. Опасны вредные привычки — сосание пальцев и обгрызание ногтей.

В детских учреждениях цисты лямблий передаются через грязные руки детей и, возможно, персонала.

Цисты лямблий встречаются в детских садах в смывах с поверхностей:

  • дверных ручек игровых комнат и туалетов: в 6% случаев,
  • рук детей: 3%,
  • горшков: 2%,
  • игрушек: 0,2%.

Источником цист являются также детские песочницы, загрязненные фекалиями кошек и собак. В сельской местности представляет опасность почва, удобряемая необезвреженными фекалиями человека и животных.

С пищей цисты лямблий передаются в следующих случаях:

  • с рук на готовую продукцию при несоблюдении сантитарно-гигиенического режима,
  • при употреблении немытых загрязненных свежих овощей, фруктов, зелени,
  • при загрязнении продуктов мухами и тараканами.

Наряду с водными вспышками лямблиоза возможны пищевые вспышки.

Заражение возможно во время родов и при анальном сексе.

Заболеваемость лямблиозом по данным воз

Важность проблемы заболеваемости паразитозами заключается не только в масштабности данных заболеваний, но и в том, какой ущерб здоровью населения наносят осложнения, провоцируемые ими. Это аллергизация и иммуносупрессия, канцерогенез, анемия, поражения желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, дисбактериоз. У детей, больных паразитозом, отмечается отставание в нервно-психическом развитии, раздражительность, ослабление памяти. Все эти факты ставят паразитозы в ряд важнейших проблем современного здравоохранения [1, 2].

Гельминтозы человека являются актульной проблемой для медицинской науки и практического здравоохранения. В последние годы отмечается тенденция к росту лямблиоза, так по данным экспертов ВОЗ, в странах Азии, Африки, Латинской Америки ежегодно лямблиозом заражаются около 200 млн человек [3].

Giardia lamblia – простейшее класса жгутиковых, возбудитель лямблиоза. В цикле развития простейшего выделяют две стадии – вегетативной формы и цисты. Цисты, выделяемые с фекалиями, устойчивы к факторам окружающей среды: в воде они остаются жизнеспособными до 3 месяцев, устойчивы к хлору. Это самый распространенный патогенный паразит, причиной, которой является неудовлетворительное состояние систем водоснабжения и очистных сооружений. Основным резервуаром инфекции служит человек, но и млекопитающие (собаки, кошки) могут быть заражены лямблиями и выделять цисты [4, 5].

Лямблиоз распространен повсеместно, цисты лямблий в фекалиях обнаруживаются у 20 % населения земного шара. Неблагополучная эпидемиологическая обстановка по заболеваемости лямблиозом обусловлена, прежде всего, неудовлетворительным обеспечением населения доброкачественной питьевой водой, загрязнением открытых водоемов неочищенными канализационными стоками. Немалый вклад в увеличение заболеваемости лямблиозом вносят различные неблагоприятные состояния: прежде всего несбалансированное питание в виде повышенного потребления легко усвояемых углеводов на фоне значительного дефицита белка, а так же нарушение микрофлоры кишечника после терапии антибиотиками (особенно при многократных курсах) [5, 6].

Клинические проявления лямблиоза регистрируются во всем мире почти у 500 млн. больных в год. Лямблиоз встречается повсеместно, в среднем выявляется у 20 % практически здорового населения. Является наиболее распространенной инвазией кишечника в развитых странах, во всех климатогеографических зонах. Лямблиоз регистрируется во всех возрастных группах. В развитых странах инвазированность среди взрослых составляет 3-5 %, а в развивающихся – свыше 10 %. [7,8].

Частота манифестного лямблиоза составляет 13–43 %, субклинического – 49 %, бессимптомного – 25–28 % от числа инвазированных лямблий. Особенность возбудителя, состояние реактивности макроорганизма, полиморфизм клинических проявлений, наблюдение и лечение у специалистов разных профилей у терапевтов, гастроэнтерологов, дерматологов привили к росту хронических форм заболевания над острыми с длительной персистенцией лямблий и ухудшением качества жизнь пациента. [7, 8].

Согласно классификации ВОЗ выделяют:

1. лямблионосительство (бессимптомный лямблиоз);

2. лямблиоз (клинически выраженная форма), который проявляется, преимущественно, в виде:

– кишечной формы (дискинезия двенадцатиперстной кишки, дуоденит, энтерит, энтероколит);

– гепатобилиарной формы (дискинезия желчных путей, холецистит);

– лямблиоза как сопутствующего заболевания.

Среди клинических проявлений лямблиоза выделяют две основные формы:

– первичная инвазия или острый лямблиоз, чаще распространенный среди детей раннего возраста;

– затяжное рецидивирующее течение или хронический лямблиоз, регистрируемый у детей более старшего возраста и взрослых.

Цель исследования – современная клинико-эпидемилогическая характеристика лямблиоза.

Это интересно:  Анализ крови на лямблии: расшифровка и норма антител в ИФА

Материалы и методы исследования

Всего было проанализировано 300 историй болезней (взрослых – 197, детей – 103) с диагнозом: «Лямблиоз кишечная форма, хроническое течение в стадии обострения» в возрасте до 60 лет.

Оценивались объективные и субъективные данные, а также изменения лабораторных показателей. В ходе работы впервые разработана индивидуальная регистрационная форма, куда внесены полученные результаты по объективным и субъективным данным, дополнительных лабораторных исследований до и после традиционного лечения.

Критериями для включения в исследование являлись больные острой и хронической формой лямблиоза, диагноз у которых был подтвержден микроскопическим обнаружением вегетативных форм лямблий и их цист в кале.

Диагноз был верифицирован на основании клинико-анамнестических и лабораторных (копроскопия кала, результат дуоденального зондирования, ПЦР-диагностика). Вегетативные формы лямблий были обнаружены в дуоденальном содержимом и жидких испражнениях, цистированные формы – в нативных фекалиях в течение 2-х часов после сбора анализа. Дополнительно всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ).

На основании полученных дополнительных лабораторных данных была проведена статистическая обработка с использованием критерия Стьюдента, или t-критерий. Проверка осуществляется на основе выборочных данных. Проверяется нулевая и альтернативная гипотезы:

Н(0): две генеральные средние равны, или, другими словами, две сравниваемые выборки принадлежат к одной и той же генеральной совокупности. Проверяемый t-критерий выражается в виде отношения:

,

где m1, m2 – стандартные ошибки средних значений сравниваемых выборок.

tкрит находится по таблице для заданного α и числа степеней свободы

Некоторые особенности эпидемического процесса лямблиоза в промышленном регионе

Цель исследования. Изучение интенсивности эпидемического процесса лямблиоза в крупном промышленном регионе по многолетней динамике заболеваемости.
Материалы и методы. На основе статистических данных проанализированы показатели заболеваемости лямблиозом в Донецке за период 2001–2017 гг. Для выявления групп риска сравнивали усредненные показатели заболеваемости в расчете на 100 тыс. населения соответствующего возраста в разных возрастных группах (до 1 года, 1–4 года, 5–9, 10–14, 15–17 лет и старше). Оценивали также динамику заболеваемости детей, посещавших и не посещавших детские дошкольные учреждения.
Результаты. На протяжении 17 лет наблюдалась выраженная тенденция к снижению заболеваемости лямблиозом в 3,16 раз. Детское население в среднем в 11,51 раз чаще инвазируется лямблиями. Возрастной группой риска по этому заболеванию являются дети 5–9 лет. Социально организованные дети болеют реже.
Заключение. Среди населения крупного промышленного региона выявлен интенсивный эпидемический процесс лямблиоза среди детей дошкольного возраста, особенно не посещающих детские дошкольные учреждения.

Лямблиоз (жиардиаз) – кишечная протозойная инвазия, вызываемая Lamblia intestinalis, распространена повсеместно. В большинстве стран, в том числе в России и Украине, случаи лямблиоза (жиардиазиса) подлежат обязательной регистрации и статистическому учету. По данным ВОЗ [1], каждый год в мире лямблиями заражаются около 200 млн человек, клинически выраженными формами страдают более 500 тыс. человек.

Распространенность заболевания зависит от климатических и социально-бытовых условий, качества питьевой воды, уровня коммунального благоустройства местности, принадлежности к группам риска (работники пищевых предприятий и канализационных сооружений, дети и персонал детских учреждений, сельское население), иммунного статуса обследованных и др. [6].

Цель исследования – изучение интенсивности эпидемического процесса лямблиоза по многолетней динамике заболеваемости в разных возрастных группах в крупном промышленном регионе на примере Донецка.

Материалы и методы

На основании статистических данных Донецкого городского центра Республиканского лабораторного центра Госсанэпиднадзора Минздрава ДНР были проанализированы показатели заболеваемости лямблиозом в Донецке за период 2001–2017 гг. Для оценки периодичности эпидемического процесса лямблиоза изучена многолетняя динамика первичной заболеваемости этой нозологией, а для выявления возрастных групп риска проанализированы усредненные показатели заболеваемости в расчете на 100 тыс. населения соответствующего возраста (%ооо) в разных возрастных группах (до 1 года, 1–4, 5–9, 10–14, 15–17 лет и старше). Оценивали также динамику заболеваемости детей, посещавших и не посещавших детские дошкольные учреждения (ДДУ) в 2003–2017 гг.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Excel. Достоверность различий между средними показателями оценивали по t-критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение

На рис. 1 представлены данные о многолетней динамике заболеваемости лямблиозом в Донецке. За 17 лет наблюдения она снизилась в 3,16 раза, среднемноголетний показатель составил 52,1 ± 6,29%ооо.

Максимальный уровень заболеваемости был зарегистрирован в 2002 г. (122,7%ооо), до 2008 г. он последовательно снижался. С 2009 по 2012 г. частота лямблиоза в Донецке возрастала, однако второй подъем заболеваемости в 2012 г. был менее выражен (53,5 %ооо), что в 2,29 раза ниже, чем в 2002 г. В 2013–2015 г. заболеваемость продолжала снижаться, однако в 2017 г. был зарегистрирован незначительный подъем (до 30,2%ооо), что в 1,77 раз ниже аналогичного показателя предыдущего подъема.

Ежегодные темпы изменения показателей заболеваемости лямблиозом населения Донецка с 2001 по 2017 г. представлены на рис. 2. Можно отметить 7 лет прироста заболеваемости и 9 лет ее снижения, причем довольно интенсивного. Однако тревогу вызывает тот факт, что после существенного снижения в 2015 г. (-30,8%) в последние 2 года отмечается прирост темпов заболеваемости: в 2016 г. – 9,72%, в 2017 г. –.

Статья написана по материалам сайтов: xn--80ahc0abogjs.com, zubstom.ru, www.happydoctor.ru, expeducation.ru, lib.medvestnik.ru.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий